压疮不良事件分析-.pptVIP

事件经过表： 原因分析 管理方面： 1、护士长监督不到位。 护士方面： 1、护理人员评估不够，对二级患者重视不够。 2、夜班护士未履行夜班职责，对患者的动态评估不仔细,小组组长督导不到位。 2、护士未采取及时有效的护理措施，如：未落实六勤（勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理）。 3、夜班护士压疮风险评估不足，患者长期处于强迫体位，未给与重视。 4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。 患者方面： 1、患者不配合翻身 分析： 分析： 分析： 整改：护理人员方面 整改：管理方面 1、加强护士长责任心，管理监督到位。 2、重点环节监控到位。 效果评价（A）： 经过对压疮的学习及压疮高危防范措施的具体执行，落实岗位职责，严格床头交接，细化交接流程，对压疮的防范意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等不良事件发生。 内2科 背景介绍：李巧云 女 年龄：68岁 诊断：肺癌晚期 入院时间：2016-09-28 出院时间：2016-10-17 入院压疮评估：11分（高度风险） 压疮来源：院内 住院科别：内2 患者自身情况：见骶尾部1.8x3cm、1x1.2cm、1x1cm皮肤破溃 患者入科情况 患者，女，68岁，肺癌晚期患者，因“咳嗽、胸痛伴纳差、消瘦1+月”于2016年09月28日20:15入院，入院诊断：肺癌晚期。患者消瘦，使用护理垫，不配合翻身，遵医嘱予营养支持治疗。 经过表事件： 2016年10月6日白班接班时查体见骶尾部1.8x3cm、1x1.2cm、1x1cm皮肤破溃，无渗液，报告医生，遵医嘱给碘伏涂，防褥护理，告知家属加强给患者做好翻身护理。压疮评分：11分。 使用评估工具 ?Braden评分表 1、给予碘伏消毒局部皮肤后，给予无菌纱布覆盖。 2、加强翻身 3、密切观察骶尾部皮肤情况。 处理措施 患者压疮分期属于II期 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，也可表现为一个完整或破溃的水疱。 特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。 2016年压疮护理不良事件分析 松桃苗族自治县民族中医院 护理部 2016年共发生4例 ICU1例，内1科1例，内2科1例，骨伤科1例 ICU 背景介绍：滕建坤 男 年龄：44岁 诊断：1、意识障碍：脑梗死？ 2、深静脉血栓形成？ 3、高位截瘫 入院时间：2016-10-04 转入时间: 2016-10-07 转出时间: 2016-10-11 出院时间：2016-10-11 入院压疮评估：10分（高度风险） 压疮来源：院内 呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直径约5mm，对光反射灵敏，胸部以下及四肢肌力0级，查体不配合；留置导尿管通畅，引流出淡黄色尿液，T 36.1℃ P 70次/分 R 17次/分 BP 112/84mmHg，，平车送入病房，全身皮肤完好。 患者入科情况 使用评估工具 ?Braden评分表 2016-10-07 患者由针灸科转入我科，查体不配合，胸部以下及四肢肌力0级，全身皮肤完好Braden评分评分10分。 2016-10-09 晨间接交班时，白班护士（敖明、黄燕）与夜班护士(田景艳、杨可），发现患者左侧足跟内侧1.5×3cm、右侧足跟外侧2.5×2.5cm水泡形成，Braden评分评分9分 询问患者压疮原因：护理人员未按时翻身。 压疮发生时间 ? 1、给予碘伏消毒局部皮肤后，用注射器抽取泡内液体，给予无菌纱布覆盖。 2、加强翻身，抬高下肢。 3、密切观察双足跟局部皮肤情况。 4、余皮肤压红处给予水胶体敷料减压治疗。 处理措施 皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑。 护理的关建在于去除危险因素，避免压疮进展。 给受压部位贴减压贴，促进血运，改善压红。 患者压疮分期属于II期 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。 特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。 原因分析 管理方面： 1、护士长监督不到位。 2、护士长请假期间工作安排不详细。 护士方面： 1、夜班护士未履行夜班职责，对患者的动态评估不仔细,小组组长督导不到位。 2、护士未采取及时有效的护理措施，如：未落实六勤（勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理）。 3、夜班护士压疮风险评估不足，患者长期处于强迫体位， 未给与重视。 4、护士健康宣教不到位，未能引起患