4.2-附件2 临床急需进口药品不良反应事件报告表.docxVIP

附件2临床急需进口药品不良反应/事件报告表 首次报告口跟踪报告口编码： 报告类型：新的口严重口 一般口报告单位类别：医疗机构口 经营企业口 生产企业口 个人口 其他口 巾*例?夕M- Pii田rum 出生口期： 年 月11 患者姓名：性别：男口女口 t七m 或年龄： 民族：体重（kg）： 联系方式： 原患疾病：医院名称： 病历号/门诊号： 既往药品不良反应/事件：有口无口不详口 家族药品不良反应/事件：有口无口不详口 相关重要信息：吸烟史口饮酒史口妊娠期口肝病史口肾病史口过敏史口其他口 药 品 药品注册 证号 商品名称 通用名称 （含剂型） 生产厂家 生产批号 用法用量 （次剂量、途径、日次数） 用药起止时间 用药原因 怀疑药品 并用药品 不良反应，事件名称： 不良反应/事件发生时间：年 月 日 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理 情况（可附页）： 不良反应/事件的结果：痊愈口好转口未好转口不详口有后遗症口 表现： 死亡口直接死因： 死亡时间：年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是口 否口 不明口 未停药或未减量口 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是口 否口 不明口 未再使用口 对原患疾病的影响：不明显口 病程延长口 病情加重口 导致后遗症口 导致死亡口 关联性评价 报告人评价：肯定口很可能口可能口 可能无关口待评价口无法评价口