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一例胶质瘤术后发生APL的报道 杨发林 山东大学齐鲁医院检验科 一、病例介绍 替莫唑胺会引起白血病吗？ ◼ 病人**，女， 33岁，住院号181452xx，下述一切诊 治均在山东大学齐鲁医院进行。 ◼ 2018年7月17日做了左侧额叶胶质瘤的切除手术，病理显 示间变性星形细胞瘤三级。 ◼ 自8月20日开始同步放化疗，瘤区放疗DT45Gy/18f, 化疗 是口服替莫唑胺150mg/日，共24日，期间血常规检查一直 很正常，遂出院。半月后血常规检查正常，遂开始单纯的 常规化疗，9月28日至10月7日口服替莫唑胺250mg/日，发 现WBC减低，随即停用替莫唑胺，隔周复查一次血常规， 每次WBC都低，遂连续2天使用升白药瑞白100mg/日； ◼ 10月29日复查血常规，发现异常早幼粒细胞到了40%。化 疗的主治医生说这是瑞白反应，但血液科医生说不排除M3。 ◼ 2018年11月13日骨穿细胞学结果示AL，形态学支持M3 。 ◼ 2018年11月20日住院血液科，完善MICM综合诊断，明确诊 断为APL。 不典型散点图 病历资料可参考病人本人于2018年11月21日在百度网 寻医问药中的自述。 ◼ 免疫分型：R6 占有核细胞的93%，为异常细胞群，表 达CD117、CD38、CD13、CD33、MPO、CD45dim, 不表达CD34、HLA-DR、CD11b、CD14、CD15、 CD16、CD7、CD10、CD19、CD20、CD22、CD5、 CD56、CD3、CD4，SSC变大，不除外M3。 ◼ 遗传学检查示：46，XX, t （15;17）（q22;q12 ） ◼ 融合基因：PML/RARα （+），这是决定APL临床特征、 疗效和预后的主要因素。 ◼ 入院查体见病人皮肤多处皮下出血点，经治疗至疾病临 床完全缓解后出院。此后，按指南巩固治疗和复查，目 前一般状况可，未见复发迹象。 二、关于替莫唑胺 替莫唑胺是用于治疗成人顽固性多形性成胶质细胞瘤和间 变性星形细胞瘤的化疗药物，于1999年8月11 日通过FDA批 准，在美国上市。 替莫唑胺是一个含有咪唑四嗪环的烷化剂类抗肿瘤药物， 治疗过程中需严密监测化疗过程中嗜中性白血球以及血小板通 常在治疗的第1个周期即可发生降低 。 替莫唑胺的毒性作用与其他烷化剂并无明显区别，主要发 生在骨髓、淋巴系统、睾丸和肠胃道。动物实验和体外实验表 明，本品有致癌、致畸和生殖毒性。给大鼠每隔28天连续5 天给予替莫唑胺125mg/m2 (按体表面积计算、与最大推荐 人日用量相当)，给药3个周期后，雌性和雄性大鼠均产生乳腺 癌。以25、50、125mg/ m2 (按体表面积计算，大约相当 于最大推荐人日用量的1/8到1/2)给药6个周期后，所有剂量 组动物均出现乳腺癌:高剂量组在多种器官和组织发生了癌变 。 三、鉴别诊断要点 1 、早幼粒细胞型类白反应：当WBC减低时骨髓可出现 早幼粒细胞比例增高，但外周血一般仅是偶见，仍以 中晚幼粒细胞升高为主，若病人有明显的重症感染等 原发病的表现时，常伴有粒系核左移、浆内中毒颗粒 和空泡变性，但绝对不会出现auer小体。 2、瑞白反应：粗颗粒的中晚幼粒细胞可明显升高，但 与前者比较，早幼粒细胞比例相对较低，不会出现 auer小体，PLT和Fig不会进行性降低。 3、t-MDS：常有贫血、出血和感染。外周血中一系或 三系血细胞减低，可有巨大RBC、巨大PLT和有核 RBC等病态造血表现，其中RAEB型可有原始细胞增 多。属于排它性诊断，需要病程病史和基因等多方面 的支持。 四、关于t-APL的讨论 导致t-APL 的原因中，最常见的是使用了违禁的 乙双吗啉类药物。此外，与导致治疗相关性白血病的 病因相同，主要是继发于化疗或放疗，化疗药主要是 以下三类： （1）烷化剂； （2）拓扑酶Ⅱ抑制剂，如VP-16类； （3）其它抗代谢药物。 在临床中APL发病还与一些肯定的环境或职业接触 有关，如苯、汽油、有机溶剂、杀虫剂、染发剂、砷