化妆品不良反应报告表及填写规范、不良反应病例报告汇总表.pdfVIP

. 化妆品不良反应报告表及填写规范、不良反应病例报告汇总表 化妆品不良反应报告表（报告单位填写） 报告表编号: 报告类型： □一般 □严重 报告单位名称: 报告单位类型: □医疗卫生机构 □生产企业 □经营企业 □个人 □其他 患者/消费者姓名: 性别：□男 □女 民族： 年龄： （岁） 体重: （kg） 联系电话: 通讯地址： 有无化妆品 □有，具体 □无□不详 有无药品过敏史 □有，具体 □无□不详 过敏史 有无其他接触物 有无食物过敏史 □有，具体 □无□不详 □有，具体 □无□不详 过敏史 开始使用日期： □年□月□日 化妆品不良反应 □年□月□日 停用日期： □年□月□日 发生日期： 不良反应过程描述（包括症状 体征等）及处理情况: （可多选） 过程描述: 1 潜伏期（可疑化妆品□开始□停止使用时间～出现临床表现的时间差）: （□小时□天□月）。 2 自觉症状: □瘙痒 □灼热感 □疼痛 □干燥 □紧绷感 其他 。 3 皮损部位: □面部（□额部□颊部□眼周□鼻部□口唇□口周□颏部）□头皮□外耳廓□颈部□全身□胸 部□腹部□背部□腋窝□腹股沟□上肢□下肢□手部□甲周 □甲板 □其他 4 皮损形态: □红斑 □丘疹 □斑块 □丘疱疹 □水肿 □水疱 □粉刺 □风团 □毛囊炎样 □毛细血管扩张 □色素沉着 □色素减退 □色素脱失 □毛发脱色 □毛发变脆 □毛发分叉 □毛发断裂 □毛发脱落 . v . □甲板变形 □甲板软化 □甲板剥离 □甲板脆裂 □甲周皮炎 □伴糜烂 □渗出 □痂 □鳞屑 □苔藓样变 □萎缩 □抓痕 □其他 5 其他损害：□神经系统 □全身性 □肾损害 □精神障碍 □其他 6 其他辅助检查：□有（名称 ，结果 ） □无 □不详 采取过 （何种）处理措施: 1 停用可疑化妆品: □未停 □已停，（已停用时间 □天□月）。 2 局部处理: □冷敷□糖皮质激素□钙调神经磷酸酶抑制剂 □抗组胺药 □中药制剂 □其他 3 系统用药: □抗组胺药物 □糖皮质激素 □中药制剂 □免疫调节剂 □其他 初步判定: □化妆品接触性皮炎 □化妆品光感性皮炎 □化妆品皮肤色素异常 □化妆品痤疮 □化妆品唇炎 □化妆品毛发损害 □化妆品甲损害 □化妆品荨麻疹 □激素依赖性皮炎 □其他 补充说明： 化妆品1: □确认 □怀疑 □并用 商标名: 通用名： 属性名： 类别： 批准文号（备案号）: 生产厂家: 生产批号: 有效期至: 经营企业: 斑贴试验： □未做 □已做：□原物斑贴实验：□阳性 □阴性