北京中医药大学《内科学》课件-第3章噎膈.pptxVIP

第三章噎 膈 北京中医药大学《内科学》; [概述] 一、概念 噎膈:吞咽食物哽咽不顺、饮食难下；纳而复出。 食管干涩、食管狭窄致: ※梗噎不顺 噎 ※不能下咽入胃 膈 格拒 ※食入即吐 ; 噎膈：痰、气、瘀郁结于食道 食管狭窄 二、发病：中、老年为主 ;三、源流 1．病名 膈证: 首见《内经》。 又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。 病因：津液与情志； 病位：胃 ;《素问·通评虚实论》“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。 《素问.阴阳别论》“三阳结，谓之膈” 大肠、膀胱、小肠 《灵枢·四时气》“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘” 。 ;噎证:首见巢元方《诸病源候论》。 气、忧、劳、食、思五噎。 唐宋以后噎膈并称。 2．病因 《内经》：津液与情志； 《济生方》“寒温失宜……饮食乖度” 《景岳全书》“酒色过度”，“少年少见。” ? ;3.病机： 《脉因证治.噎嗝》--强调热结津血亏耗。 “血液俱耗，胃脘亦槁” 治以“润养津血，降气散结” 。 ;《景岳全书》阳气衰弱-治从脾肾 “惟中衰耗伤者多有之” “下以命门无火，气不化精，所以凝结于下而治节不行……即噎膈之属是也”。 清.李用粹《证治滙补》噎“有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变”-化痰行瘀 清.叶天士“胃脘管道窄狭隘”;四、范围 食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、食管狭窄、胃神经症、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等。 ; [证候特征] 1、单纯表现为噎。 2、早期:噎证 中期:噎 膈 晚期:膈证,伴气血虚弱; [病因病机];叶天士《临证指南医案·噎膈》： “噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻膈胃气。” ;;年老体衰; ; 综上所述 病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚 相关因素: 水土、禀赋。相互影响、互为因果 病位：在食管，属胃气所主，故言病变在胃，又与肝、脾、肾有密切关系。 病机特点：食管狭窄、津液干涸。 　病理性质：本虚标实，津枯血燥为本，为虚;气、痰、血为标，为实。 ;噎膈轻证： 肝脾气结，痰气交阻 胃津亏虚，食道涩滞 噎膈重证： 痰+气+血瘀，痰瘀互结 胃津亏耗，损及胃阴 阴损及阳 病性-本虚标实;疾病晚期： 阳竭于上，而水谷不入， 阴竭于下而二便不通，称为关格 “关则小便不利，格则吐逆”。 是开合之机已废，阴阳离决的表现。 ? ; [诊断] 一、征候特征 二、诱因和相关因素： 平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者，中年以上。 三、辅助检查： 食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检查、CT等有助诊断。;诊断依据;;贲门失迟缓;食管炎;食管炎;食管溃疡;巨细胞病毒导致的食管溃疡（新英格兰医学杂志系列01;食管癌;食管癌;鉴别诊断 反胃：《金匮要略》“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。 ;反胃 《金匮要略》称为“胃反”，《圣惠方》“反胃”。 食入之后，停留胃中，朝食暮吐，皆属未消化食物。; 病因： 饮食不当，饥饱不常； 或嗜食生冷，损及脾阳； 或忧愁思虑，有伤脾胃； 致中焦虚寒，不能消化谷食，终至呕吐而出。 《圣济总录》“食久反出，是无火也。” ; 反胃日久，可致肾阳亦虚，所谓下焦火衰，釜底无薪，不能腐熟水谷，则病情更为严重。;【症状】食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即觉舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡，苔薄，脉细缓无力。 【治法】温中健脾，降气和胃 【方药】丁沉透膈散。 ;呕吐：患者进食并无困难，食物从胃而出。与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不同。 梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进食并无妨碍。 ; [辨证论治] 一、辨证要点： 1．辨虚与实： 病因： 实：忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻。 虚：热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥，气虚阳微。 ;病程： 新病--多实或实多虚少 久病--多虚或虚中夹实。 症状： 实：吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者。 虚：食道干涩、饮食难下或食入即吐者。 ;2．辨别标本： 初起标实为主，可见： 气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作 血瘀：胸膈疼痛，痛如针刺，痛处不移 痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎 ; 后期正虚为主，可见： 津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯