临床基因诊断实验室技术验收申请表.docVIP

临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 □初次验收 □换证验收 临床基因扩增检验实验室基本情况 （一）、实验室所属法人单位名称： 地址： 邮编： 法定代表人： 实验室负责人： 联系人： Email： 电话： 传真： （二）实验室总人数: 名 ( 其中初级职称人员 名，占 ％；中级职称人员 名，占 ％；副高级职称人员 名，占 ％；高级职称人员 名，占 ％。) （三）（换证验收需填写此项） 上次验收时间： 年 月 日 上次验收合格证编号： 原证书有效期至： 年 月 日 二、提供资料状况 （一）《医疗机构执业许可证》复印件; （二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析（如为换证验收，此项不需填写）； （三）拟设基因扩增检验实验室的设置平面图； （四）实验室主要负责人简历表(见附表1); （五）实验室工作人员一览表(见附表2); （六）主要仪器设备表(见附表3); （七）拟开展的临床基因诊断项目(见附表4); （八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）（见附表5）; （九）检验报告样单