冠心病心绞痛患者介入手术的护理查房病例讨论记录.docxVIP

护理查房病例讨论记录 时间: 年 月 日 主持 : 地点:病室病房 记录: 参加员: 主题:冠心病心绞痛患者介入手术地护理 护理查房 查房形式:个案 护理病例讨论 病例类型:在院 内容: 责任护士（胡玲）介绍病情 09床 莫XX,男性,79岁,因反复活动后胸闷,胸痛两年,再发加重伴气促7小时于2018年1月5日21:00时家属陪同入院。入院查体:体温36℃,呼吸:20次/分,脉搏:80次/分,血压:120/60mmHg。患者呈急性面容,神志清楚,心前区无隆起,心率80次/分,律齐,无杂音。急查心电图示:胸前导联广泛ST段压低。入院诊断:冠心病不稳定性心绞痛。医嘱予告病重,吸氧,持续心电监护,监测BP,P,R,SPO2 Q4H。嘱患者绝对卧床休息,进低盐低脂清淡饮食。予硝酸酯类药物,β受体阻滞剂等药物对症支持治疗,患者于次日凌晨四时再发胸痛,大汗淋漓,心电图示ST-T段改变,请介入室刘彪主任查房后,建议完善冠脉造影检查。医生评估风险后告知家属病情,家属及患者表示同意行冠状动脉造影术。患者于1月6日11:45入介入室行冠脉造影术,12:15安返病房,手术顺利,术术后无不适,穿刺部位敷料干燥,肢端无麻木肿胀,动脉搏动可触及。造影检查结果回报:冠状动脉多处病变。建议行冠状动脉支架植入术,家属商量后同意手术,并于1月7日行经右侧桡动脉冠状动脉支架植入术,手术顺利,术后患者无发热,胸痛胸闷缓解,穿刺处敷料干燥,无渗血。肢端无肿胀,动脉搏动可触及。嘱患者穿刺侧肢端制动6小时,24小时绝对卧床休息。予持续心电监护,吸氧,欣维宁三毫升每小时持续泵入。经过治疗与休养后,患者现无胸闷胸痛,无发热。精神食纳可。术侧肢端血运好,穿刺处伤口无感染,夜间睡眠好,二便正常。 二,主查（李春田）评估患者,并进行护理体查。 查体:体温:36.5℃,脉搏:78次/分,呼吸:18次/分,血压:120/75mmHg,患者穿刺处皮肤无皮疹无感染,无硬结,肢端无肿胀,动脉搏动可触及,患者诉胸闷,胸痛已缓解,现已能下床活动,患者及家属对治疗与护理都很满意。 讨论:患者入院时及现存地护理问题有哪些？采取了哪些护理措施？ 护理问题: 1,胸痛——与心肌缺血缺氧有关。 2,自理缺陷——与疼痛不适,活动无耐力,需绝对卧床休息有关。 3,舒适度地改变——手术后穿刺处疼痛及制动有关。 4,知识缺乏——缺乏冠心病有关知识及冠心病介入手术术前术后有关知识。 5,焦虑——与疾病反复发作,对手术地风险未知有关。 6,潜在并发症:猝死,出血,心律失常,迷走反射,造影剂肾病。 7,有便秘地危险——与进食少,活动少,不习惯床上排便有关。 护理措施: 1,绝对卧床休息,术侧制动。严密观察心率,心律,血压变化。 2,保持环境安静舒适,持续心电监护,吸氧,如心电图有异常及时通知医生。并按时监测心肌酶以及肌钙蛋白地变化,避免诱发心肌梗塞地因素。 3,遵医嘱予扩血管药物,镇静止痛药物,防血栓抗凝血药物,并观察药物疗效及药物不良反应。 4,穿刺部位加压包扎,松紧度适宜,达到止血目地,告知患者抬高术肢,避免用力,受压,下垂。监测穿刺处情况,如肢端末梢肤色,温度,及穿刺部位有无渗血等。 6,观察患者有无血压下降,大汗,恶心等迷走反射现象,如有异常通知医生,并在送检与陪同手术途备抢救药箱。 7,介入手术前,为预防造影剂肾病变应予以水化疗法,术后嘱患者适量多饮水,以尽快排出造影剂。 8,协助患者生活所需,指导床上大小便,急性期与术后尽量不搬动病。 9,给予低盐低脂清淡饮食,少食多餐,忌烟酒,忌辛辣食物。 10,为患者及家属讲解疾病有关知识,讲解介入手术地注意事项及介入手术地必要性与治疗价值,减轻患者心理负担,讲解介入术地目地及具体操作方法与过程,解除患者焦虑情绪,做好患者地心理指导。 四,主查提问 冠心病不稳定心绞痛地特点有哪些？ 熊彦姚回答:胸前区阵发性地压榨样窒息样疼痛,主要位于胸骨后,可放射至心前区与左上肢,也可放射至两肩或颈,持续数分钟,含服硝酸甘油药物可缓解。 冠状动脉支架植入术应如何注意休息与活动？ 颜雪梅回答:冠状动脉支架植入术术后术侧肢体制动6小时,24小时绝对卧床休息,伤口未愈合前不洗澡,起床下蹲地动作要缓慢,避免抬重物与剧烈运动,以防穿刺点再次出血,一周后可逐渐恢复日常活动及轻体力劳动,活动量应循序渐进,不应操之过急。 护士长评价 本次护理查房,大家准备充分,责任护士对患者病情熟悉,所提出地护理问题贴切,所采取地护理措施也很到位,患者未发生护理并发症。介入手术已成为我们心内科地一项重要地检查与治疗项目