一例先天性心脏病患者病例分享.pptxVIP

先天性心脏病一例 ;患者张**,女,35岁,已婚,无业员。 主诉:双下肢浮肿伴呼吸困难10天。 现病史:患者诉10天前无明显诱因出现双下肢浮肿,为凹陷性,双下肢对称出现,伴颜面部浮肿,活动后出现呼吸困难,偶感心悸,胸闷不适,无胸痛,恶心,呕吐,无头晕,头痛,无咳嗽,咳痰,无畏寒发热等不适,患者开始未重视,未予特殊处理,后患者自觉双下肢水肿较前加重,稍活动后即出现呼吸困难。患者遂于2020年4月12日至湖南省航天医院就诊,完善有关检查（具体见辅助检查）,诊断为1.心力衰竭（心功能IV级）2.肺部感染 3.肝功能异常,予以抗感染,利尿,扩血管,护肝等对症治疗后,患者双下肢浮肿明显消退,症状好转,但病因未明。患者及家属为求进一步诊治,遂于今日至我院我科住院。患者自起病以来,精神,食欲,睡眠一般,大小便正常,体重下降10kg。;既往史:既往2012年于当地社区医院行剖宫产手术,2月前（2020年2月）于湖南省航天医院行第二次剖宫产手术,否认肝炎,结核,疟疾病等传染病史,否认高血压,心脏病史,否认糖尿病,脑血管疾病,精神疾病史,否认外伤,输血史,否认食物,药物过敏史,预防接种史不详。 个史:生于湖南古丈县,久居本地,否认血吸虫疫水接触史,无吸烟史,无饮酒史,否认毒物接触史。 月经史:月经初潮15岁,5-7天/28-30天,平素月经规律,量等,色暗红,无痛经,无白带增多,目前哺乳期暂无月经。 婚育史:26岁结婚,育有1子1女,配偶及子女体健。 家族史:父母亲健在,否认家族性遗传病史。;体格检查:体温:36.3℃,脉搏:67次/分,呼吸:19次/分,血压:113/92mmHg,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音与胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨线外0.5,无震颤,心界叩诊向左扩大,心率67次/分,律齐,无早搏,心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音,三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音。腹部平坦,下腹部可见一长约8疤痕,触软,全腹无压痛,未触及腹部包块,肝,脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝或脾无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常,腹部无血管杂音,双下肢无浮肿。;辅助检查:（2020.04.12-2020.04.18湖南省航天医院): 血常规:白细胞 9.8*10^9/L,性粒细胞百分率 85%;肝功能:ALT 109U/L,AST 134U/L;N-proBNP 25975pg/ml;C反应蛋白 24.28mg/l;大便常规,尿常规,肾功能,电解质,血脂,糖化血红蛋白,甲状腺功能未见明显异常。 胸部CT:1.肺动脉增粗,肺淤血,心脏增大,心包积液:考虑肺动脉高压并心功能不全;2.左侧胸腔少量积液;3.左肺上叶及两肺下叶慢性炎症。;心脏彩超:LVD:36mm,LAS:40mm,RVD:45mm,RAS:42mm,EF:66%,FS:35% 1.左房大,右心大;2.二尖瓣声像改变,考虑二尖瓣狭窄（轻-度）;3.肺动脉内径增宽,肺动脉轻度高压（估测肺动脉压46mmHg）;4.主动脉瓣退行性改变;5.三尖瓣度反流,二尖瓣及肺动脉瓣轻度反流;6.心包少量积液;7.左心收缩功能正常,舒张功能减退。 子宫附件,双乳及引流区淋巴结彩超:1.宫腔积液;2.盆腹腔积液;3.右侧乳腺等回声结节,BI-RADS 3类;4.双侧乳腺哺乳期声像。 我科床旁心电图:窦性心律;双房扩大;不完全性右束支传导阻滞;右室扩大;电轴右偏;继发性ST-T改变。随机血糖:4.7mmol/L。;初步诊断: 1.心力衰竭查因:肺心病？风心病？先心病？其它？ 2.心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄（轻-度）伴轻度反流 主动脉瓣退行性变 三尖瓣度反流 心功能Ⅱ级（NYHA分级） 3.肺动脉高压（-重度） 4.双肺慢性炎症 5.乳腺结节:BI-RADS 3类;血常规(BR):单核细胞百分率 10.8(%)↑,红细胞压积 46.2(%)↑,血小板分布宽度 10.8↓,血小板压积 0.31↑; B型脑利钠肽前体 2550(ng/l)↑; 肌钙蛋白I 0.010(ng/ml);尿液分析(UR):正常; 凝血功能检测:正常; 血脂:血清总胆固醇 7.28(mmol/L)↑,甘油三脂 3.65(mmol/L)↑,低密度脂蛋白胆固醇 5.53(mmol/L)↑,载脂蛋白A1 0.89(g/L)↓,载脂蛋白B 4.67(g/L)↑,脂蛋白(a) 583.9(mg/L)↑ 电解质:钾 4.95(mmol/L),磷 1.69(mmol/L)↑ 肾功能:尿素氮 12.5(mmol/L)↑,β2-微球蛋白 3.20(mg/L)↑,胱抑素C 1.34(mg/L)↑ 肝功能:谷草转氨酶 42(U/L)↑,谷丙转氨酶 68(U/L)↑,空腹血糖:葡萄糖 3.28(mmol/L)