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四月份护理查房 第1页/共20页 四月份护理查房 第2页/共20页 一、一般资料 姓名：李永山 性别：男 床号：29 住院号年龄：44岁 职业：无 婚姻：未婚 文化程度：初中 入院时间：2011-12-24 17：00 入院诊断：精神分裂症 第3页/共20页 二、入院原因 患者于20余年前无明显诱因下出现行为异常，把全身衣服脱光，耳边有声音，送瑞安五院治疗，具体不详。出院后自行停药，病情反复，于2009年送本院住院治疗，诊断“精神分裂症”，具体用药不详。出院后自行停药，于2月前病情复发，表现为想去别人家里，不让进就砸门、踢门，别人说他，就打人家。胡言乱语，脾气急躁，冲动，打其母亲。家人无法管理要求住院治疗，门诊诊断“精神分裂症”收住入院。 发病以来，患者饮食如常，睡眠浅。大小便正常，日常生活可自理。有冲动打人行为，但未见消极自杀、自伤与外出乱跑等情况。 第4页/共20页 三、身体评估 T36.5℃ P96次/分 R18次/分 BP120/80mmHg 第5页/共20页 四、精神检查 意识清晰，接触显被动，对于问话不答。情感反应欠协调、显得易于激惹，有时表现冲动伤人，智能无损，自知力缺乏。 第6页/共20页 五、既往史 基本健康，无重大疾病史。 第7页/共20页 六、辅助检查 2010-12-31：磷酸肌酸激酶：235U/L 心电图示：窦性心动过缓 2011-3-14：前白蛋白：479mg/L 2011-3-28：白细胞计数：11.2×109∕L 第8页/共20页 七、入院药物医嘱 2010-12-25： 舒必利片 0.1g 0-3-1 2010-12-27：氯硝西泮片2mg 0-0-1 2010-12-28：改舒必利片 0.1g 0-4-2 2011-01-19：利培酮片（单克）2mg 0-0-0.5 2011-01-22：改利培酮片（单克）2mg 0-0-1 2011-03-21: 改舒必利片 0.1g 0-5-3 2011-03-22：停氯硝西泮片2mg 0-0-1 2011-03-27：改舒必利0.1g0-4-1 停利培酮片（单克）2mg 0-0-1 5%GNS500ml+维生素C2.0g+10%KCL10mg 2011-03-28： 改舒必利片 0.1g 0-1-1 2011-03-30： 0.9%NS500ml+先锋必针4.0g 改半流质饮食 2011-04-02： 维思通1mg 0-1-1 停舒必利片 0.1g 0-1-1 改普食 2011-04-05： 改维思通1mg 0-1-2 第9页/共20页 八、住院期间的病情变化及护理过程 2010-12-24 患者入院接触被动，问话不答，不能与之建立有效的 沟通，对外界漠不关心。 2010-12-26：患者接触被动，问之不答，晚上一整夜未入睡。午药 ，晚药督促下吐服。 2010-12-27：患者于22点入睡，1点就醒来，之后一直安静坐于床未入睡。 2011-1-1：患者诉有干咳，无痰排出无流涕，医嘱给予阿莫仙胶囊，急支糖浆口服。睡眠好转。 2011-3-11：患者诉多日大便未解，医嘱给予灌肠一次，患者解大便一次，质软，量中。 2011-3-27：患者流延，反应迟钝，医嘱给予停午药。并给予5%GNS500ml+维生素C2.0g+10%KCL10mg静脉滴注。 2011-3-28： 患者晨起出现口腔，鼻腔出血，咳浓痰，去外医院检查示:：口腔糜烂，医嘱给予0.9%NS500ml+先锋必针4.0g静脉滴注。给予呋喃滴鼻液和氯霉素滴眼液外用。 2011-4-2：患者上述症状有所缓解。 第10页/共20页 九、该病人的护理诊断及措施 沟通障碍： 1.尽可能多地花时间耐心、专心地倾听病 人的诉述。 2.只要某种感受对病人而言是真实的，就必须加以肯定。不能直接给予否定。 3.搞清楚病人每句话的实际内容和说话的目的及清楚整个事件的经过，当时的环境以及病人当时的情绪反应等，有目的的去缓解病人的不安和愤怒。 4.对病人说的话用不同的措词、不同的造句加以复述，而不改变病人说话的意图和目的，促进谈话由消极的抱怨变成积极的需要，并用积极的态度去满足各种精神上的需要。为沟通打开门户。 第11页/共20页 九、该病人的护理诊断及措施 有暴力行为及受伤的危险：(了解产生暴力行为的原因) ①妄想，（被害和关系）支配引起； ②感知觉