医院私收费协议书.docx

医院私收费协议书 私收费协议书 甲方：（医疗机构名称） 乙方：（患者姓名） 因乙方需要在甲方进行治疗，甲乙双方在平等自愿的基础上，就治疗费用的支付达成如下协议： 一、治疗费用 甲方作为一家正规医疗机构，治疗费用按照国家相关规定的价格执行，具体价格以医疗机构定价表为准。 二、私收费 乙方同意甲方对治疗费用进行私人收费，甲方对治疗费用的全部或部分进行私人收费，收费不得超过治疗费用的实际成本。甲方收取的私人收费按照国家相关规定以及医疗机构内部制度执行。 三、支付方式 乙方应当在治疗结束后，按照甲方的要求及时支付治疗费用及私人收费。 四、保密条款 甲方承诺对乙方的个人隐私信息予以保密，不得泄露乙方的任何信息。甲方保证乙方的个人隐私信息不会被非法使用或者传播。 五、法律适用和争议解决 本协议的解释、效力及争议的解决均适用中华人民共和国相关法律法规。如双方就协议内容发生争议，应本着友好协商的原则解决。如果协商不成，应当提交有管辖权的人民法院处理。 本协议自签字盖章之日起生效。 甲方：（医疗机构名称） 签字： 盖章： 年 月 日 乙方：（患者姓名） 签字： 盖章： 年 月 日