食品生产许可证变更登记表.pdfVIP

食品生产许可证变更登记表 申请变更事项 项 目 原核准申请许可事项（逐项填写） （只填写变更事项） 企业名称 产品名称 及申证单元 住 所 （营业执照的 营业场所） 生产场所 检验方式 其 他 盖章： 年 月 日 申请人 1 / 18 食品生产许可申请书 ■食品 □食品添加剂 □首次 □变更 □延续 申请人名称 （签字或盖章） 申请日期 年 月 日 2 / 18 声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要 求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容 真实、有效（复印件与原件相符）。 特此声明。 法定代表人： （签名、盖章） 年 月 日 3 / 18 一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 食品生产许可证 编号 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） 住所 生产地址 联系人 联系电话 传 真 电子邮件 变更事项 备 注 4 / 18 食品生产许可证正本、副本 注：食品生产许可证遗失的，申请人应当提交县级以上主要媒体上刊登遗 失公告的材料（原件）；食品生产许可证损坏的，应当提交损坏的食品生产 许可证原件。 5 / 18 营业执照复印件 6 / 18 二、食品安全管理及专业技术人员 序 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 号 质量安全管理 员 7 / 18 法人授权委托书 长沙市食品药品监督管理局： 兹委托我单位刘××同志，男，身份证号：××××。手机联系电