CRRT的药物调整的学习教案.pptxVIP

CRRT的药物调整的学习教案第1页/共49页 CRRT对药物清除的影响通过肾脏替代的作用，对部分药物直接清除通过改变内环境，改变药物的代谢方式氮质血症的纠正有利于肝功能的好转第2页/共49页 CRRT时决定药物清除的因素药动学相关CRRT相关残余肾功能清除CRRT类型非肾清除能力CRRT剂量药物分布容积血流速度蛋白结合力滤器材料滤过面积第3页/共49页 目录影响药物清除的因素不同方式对药物清除的影响CBP时常用药物推荐剂量第4页/共49页 影响药物清除的因素药物清除途径药物分布容积蛋白结合率药物携带的电荷特性滤过膜的特性药物分子量第5页/共49页 药物的清除途径CRRT时药物的清除分成3部分残余肾脏功能的清除作用（ClR）肾脏以外的体内清除机制（ClNR）体外清除（血透、血滤、血浆置换、吸附）（ClEC）总清除率ClT＝ClR＋ClNR+ClEC第6页/共49页 若肾外途径是药物代谢的主要方式，则是否存在肾衰都不需要调整，CRRT时亦无需调整比如头孢三嗪通过肝脏代谢被清除，故不受肾功能影响，也就不受CRRT影响当ClR占机体总清除的30%以上时，CRRT时就需要调整剂量第7页/共49页 体外清除分数是指体外清除率占总清除率的百分比，即FrEC=ClEC/(ClR+ClNR+ClEC)一般认为，FrEC超过25-30%时，说明CRRT对药物清除的影响较大，应当调整药物第8页/共49页 举例药物ClTClRClNRFrEC环丙沙星14515（10%）130（90%）0.13头孢羟唑190182（96%）8（4%）0.45环丙沙星无需调整剂量，而头孢羟唑需要调整剂量第9页/共49页 药物分布容积药物分布容积（Volume of distribution, Vd）是假设药物以血浆浓度均匀分布于机体的水容积Vd（L/kg）=药物剂量（mg/kg）/药物血浆浓度（mg/L）第10页/共49页 药物分布容积脂溶性较好药物和组织的结合力大，血浆浓度低，因而Vd较大，CBP对其清除少地高辛Vd 6~10L/kg，心肌浓度是血浆浓度的15-30倍，CBP时无需调整剂量脂溶性较差药物的血浆浓度高，CBP对药物的清除多氨基甙类药物Vd 0.3L/kg左右，几乎以原型从肾小球滤过，CBP时亦较多被清除，应调整用药方式第11页/共49页 蛋白结合率药物在体内以游离或蛋白结合两种形式存在，只有游离的药物才具有活性，并参与代谢、分泌和排泄，可被CBP清除蛋白结合率高的药物无法通过CRRT方式清除，但急性肾衰可以影响药物的蛋白结合率，从而增加药物的游离浓度第12页/共49页 蛋白结合率很多因素会影响药物和蛋白的结合尿毒症氮质血症pH高胆红素血症药物相互作用药物和蛋白质克分子比游离脂肪酸浓度可影响药物和蛋白的结合竞争结合→游离头孢羟唑增加增加另外一些头孢菌素和蛋白的结合力头孢噻吩、头孢甲氧噻吩第13页/共49页 药物携带的电荷特性滤膜的血液侧常吸附阴离子蛋白（如白蛋白），可减少阳离子的清除、增加阴离子的清除庆大霉素虽然PB低、Vd小、分子量小，但由于携带多价阳离子，故难以被CBP清除有些携带有阴离子的药物就容易通过滤膜第14页/共49页 滤过膜的特性药物和滤膜的结合特性妥布霉素可以和PAN膜和AN69膜结合而通过吸附作用被清除这种特性有最大饱和性，而且也可以重新脱落而再次进入血循环，从而增加血药浓度第15页/共49页 滤过膜的特性滤过膜的性质通透性是影响药物清除的一个主要因素表面积是另外一个主要因素对于利用吸附作用清除的溶质，如TNF、氨基糖苷类抗生素，膜的表面积尤为重要通过蛋白质浓缩极化作用形成的蛋白质层可以影响药物的清除第16页/共49页 药物分子量只与通过弥散方式清除的药物有关，清除率和分子量大小成反比但由于临床上大部分药物分子量较小，同时血泵、高通量膜的使用削弱了分子量对药物清除的影响故总体而言，分子量大小对药物清除的效率影响甚小第17页/共49页 不同方式对药物清除的影响第18页/共49页 IHD vs CVVHIHDCVVH作用原理扩散对流清除物质水、小分子物质水、中分子物质对血流动力学影响较大小生物相容性差好尿毒症毒素清除差好吸附作用无有时间2-8小时，间断18-24小时，连续专业需求肾科专业训练ICU短时训练费用便宜昂贵，至少3-4倍第19页/共49页 血液滤过对流方式压力梯度第20页/共49页 血液滤过对药物的清除以抗菌药物为例，大分子量如万古霉素（1448Da）和替考拉宁（1878Da），与滤过膜的孔径（10,000~30,000）相比很小，所以清除的效能和分子量大小无关药物通过滤膜的能力用筛选系数（Sieving Coefficient, Sc）表示Sc=超滤液药物浓度/血浆药物浓度Sc范围是0~1第21页/共49页 血液滤过对药物