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第1页/共34页分娩镇痛进展第2页/共34页 可行走的硬膜外镇痛（1）（walking/ambulating epidurals)可行走的镇痛：low dose epidural 硬膜外：0.04%-0.1%布比卡因， 0.075%-0.1%罗哌卡因， 复合芬太尼或舒芬太尼； CSE：芬太尼20μg或舒芬太尼5-10μg； 布比卡因1.25-2.5mg； 罗哌卡因2-3mg 。第3页/共34页可行走的硬膜外镇痛（2）优点：下肢运动减轻，直立位避免仰卧， 松弛盆底肌肉，缩短产程， 尿管置入机会减少，产妇满意度增加；缺点：体位性低血压9％； 平衡功能受损7%； 下肢肌力减弱10％；实施：病人的主观意愿，安全性考虑。意义：运动阻滞轻微，产程影响最小。第4页/共34页可行走的硬膜外镇痛（3）　　分娩方式产程催产素 用量VAS局麻药尿潴留ApgarRoberts2004综述————————　　——Frenea2004RCT—— 减少——减少减轻Karraz2003RCT——缩短————Tibi2001RCT——————Vallejo2001RCT——Collis1998RCT————　————　——第5页/共34页可行走的硬膜外镇痛（4）硬膜外试验剂量对可行走的影响Cohen（2000）： 0.125%布比卡因+10μg舒芬太尼15ml优于3ml 1.5%利多卡因Buggy（1994）： 0.5%布比卡因3ml→ 0.1%布比卡因+2μg/ml芬太尼15ml，脊髓背角感觉功能异常66％；Parry（1998）： 无试验剂量，脊髓背角感觉功能异常7％。第6页/共34页可行走的硬膜外镇痛（5） 实施时的安全性问题体位性低血压；维持躯体平衡和行走：躯体感觉信号、视觉信号、前庭受体信号； 建议：产妇每次行走前都应评估下肢运动功能；产妇行走时始终有陪同。第7页/共34页舒芬太尼的药代动力学（1）　芬太尼舒芬太尼pKa88.4非离子态pH7.410%20%辛醇/水分配系数8131778蛋白结合率0.840.93t1/2α(min)1-21-2t1/2β(min)10-3015-20t1/2γ(h)2-42-3Vdss(L/kg)3-52.5-3.0清除率(ml/min/kg)10-2010-15第8页/共34页舒芬太尼的药代动力学（2）脂溶性高，起效快；镇痛性能最强，静脉用药是芬太尼的10倍，硬膜外用药是芬太尼的4-6倍；与阿片受体结合力强，无耐受性。第9页/共34页硬膜外舒芬太尼的有效剂量（1）第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法；最低有效镇痛剂量：芬太尼124.2μg（ 95%CI，118.1-130.6μg），舒芬太尼21.1μg（95%CI，20.2-21.9μg） 。舒芬太尼：芬太尼＝5.9:1。 Anesth Analg，2003，96：1178-82 第10页/共34页硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（2）0.2%ropi 12ml+suf 0、5、10、15μg。结果：镇痛持续时间为96、134、135、130min（p0.01对照组），30、90min时VAS评分suf5、10、15μg低于对照组，阿片的副作用发生率无差异。结论：舒芬太尼可延长0.2%罗哌卡因的镇痛时间，但5、10或15μg舒芬太尼作用效果无差异。 Anesth Analg 2001, 92: 180-3第11页/共34页硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（3）0.125%bupi+suf 0、0.078、0.156、0.312、0.468μg/ml；PCEA 12ml/25min。结果：舒芬太尼≥ 0.156μg/ml时镇痛效果较好； 舒芬太尼剂量再增加，镇痛效果不变，皮肤搔痒增加； 产程、分娩方式和补救药量无差异。结论：0.125%布比卡因复合小剂量舒芬太尼即可改善镇痛质量。 Anesth Analg 2001, 92: 184-8第12页/共34页硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（4）0.0625%bupi+adr1.25μg/ml+suf 0.5、0.75、1μg/ml；6ml/h infusion。结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异 ；皮肤搔痒随剂量而增加51%、53%、65%。结论：为减轻对母婴的不良反应，建议使用较低的有效剂量。 Acta Anaesthesiol Scand, 2000, :919-923第13页/共34页当复合0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%罗哌卡因和0.15%罗哌卡因是等效的。（Anesth Analg，2003，96：1173-7 ）当复合0.5μg/ml 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%布比卡因和0.15%罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（Br J Anesth，2002，88：809-13 ）当