关节痛于孟学.pptxVIP

第1页/共27页关节痛于孟学第2页/共27页（1）正常滑膜 髌上滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小动、静脉。滑膜色泽淡红，有少数滑膜绒毛，为薄膜状、细长、半透明。第3页/共27页（2）类风湿关节炎 早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难。和一般滑膜炎一样，仅显现滑膜的非特异性病变，而其他关节内组织，如关节软骨面、半月板等无明显改变。进入渗出期时，可见有混浊细长绒毛增生，发红，水肿，有丝状、膜状或不规则块状渗出物，称之为“纤维素”。病程进展时，绒毛呈膜样息肉状或块状增生，关节腔内可见“纤维素坏死物”的沉积。进入慢性期时，滑膜有纤维组织修复性绒毛，新旧交杂。特征性表现：内、外髁近滑膜缘软骨、甚至内、外侧半月板软骨部位有明显的血管翳伸入形成不均匀的软骨糜烂面。继续发展，关节软骨面和半月板逐渐纤维化，胫股关节和髌股关节纤维组织增生并粘连后，关节腔被封闭，则关节镜无法进入。滑膜的典型病理改变：（1）淋巴滤泡形成，（2）类纤维蛋白变性，（3）炎性肉芽肿形成，这三型可重叠存在并交叉进行。滑膜中还可有IgG 、IgM、补体及类风湿因子（RF）的沉积。第4页/共27页（3）骨性关节炎 关节镜下肉眼可见绒毛苍白细长，多呈树枝状或羽毛状，充血及炎性细胞浸润不明显，无纤维素样坏死物沉积及血管翳。关节软骨面光泽暗，有时有溃破，软骨脱落或呈剥脱状，甚至部分骨裸露，这种现象表现在股骨内踝及内侧胫骨平台处最为明显，外侧胫股关节一般发生较慢。髌骨、股骨髁髌面以及股骨内、外髁前下面边缘均可见有程度不同的骨赘。半月板可磨损或破裂。第5页/共27页（4）结晶性关节炎（痛风、假性痛风等） 年长患者迟发的单关节炎还应考虑结晶性关节炎的可能性，关节镜下可见白色发亮的尿酸盐或焦磷炎结晶，位于滑膜、软骨及关节腔壁上。在关节液中及滑膜病理切片均可发现相应晶体的存在。急性期时，绒毛亦可呈现充血、肿胀状态。1）痛风：关节镜下可见白色发亮的点状尿酸盐沉积于滑膜及软骨上，滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶（MSU），呈针状或短棒状；2）假痛风：为焦磷酸钙沉积在滑膜及软骨上，病理切片可找到双水焦磷酸钙结晶（CPPD），呈纺锤状、长方形或菱形；3）羟磷灰石关节炎：肉眼可见钙沉积，滑膜切片电镜检查可见羟磷灰石结晶。第6页/共27页（5）结核性关节炎 早期结核性滑膜炎无明显变化，以后可出现滑膜红肿，凹凸不平，绒毛肥厚，混浊，有的可见浮肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面，最后滑膜纤维化，坏死脱落组织充填在关节腔内，大量形状规则的软性游离体是其特症性的改变，滑膜病理见较多肉芽组织形成，散在郎罕氏细胞，滑膜表面较多干酪样坏死物。第7页/共27页（6）感染性关节炎 肉眼可见滑膜粘连，坏死，软骨变色，病理检查可发现致病菌及大量多形核白细胞浸润。 （7）色素绒毛结节性滑膜炎 早期滑膜变化不明显，因该病变的滑膜及绒毛内含有血黄素，因此病变发展后，关节腔内滑膜及绒毛色泽和一般滑膜不同，带有黄褐色，且绒毛明显增生，多呈棍棒状。第8页/共27页滑液（关节液）检查的临床意义1. 滑液检查的步骤和项目： 正常关节的滑液量极少，一般穿刺抽不出来，有的大关节（如膝关节）最多不超过4ml，足以遮盖住滑膜的多处皱褶。关节穿刺后抽出的关节液分成如下几份以进一步检查。①无菌管：做细菌培养用。②抗凝管：做血细胞计数及分类用。 取0.1ml肝素钠（5000U/ml）溶于0.4ml蒸馏水中，混匀后每管放50μl，晃动管子以湿润，放烤箱中2小时，塞好保存于冰箱中备用。每管放入5ml关节液，相当于10μl肝素/ml关节液。③非抗凝管：用以观察颜色、清亮度、量、粘性、透明质酸定性试验（粘蛋白凝集试验）、自发凝集以及湿涂片晶体检查。第9页/共27页滑液分析包括 常规检查 特殊项目检查 1. 肉眼检查1.病原学检查 a. 颜色a.细菌、真菌、病毒及结 核菌培养 b. 清亮度b.病原体抗原检查 c. 粘性2.补体测定 d. 自发凝集测定3.生化项目检查 e. 粘蛋白凝集试验a.糖浓度测定 2. 显微镜检查b.总蛋白定量 a. 白细胞计数c.脂肪测定 b. 细胞分类d. 血清学检查，包括DNA c. 湿涂片晶体检查 、RF、ANA等第10页/共27页2.各种风湿性疾病滑液特点非炎性类型颜色清亮度凝集粘性粘蛋白凝集试验白细胞数/mm3%粒细胞晶体特殊细胞细菌正常淡黄清亮0高经病变性关节炎淡黄清亮0高好500025磷酸钙氟化物00损伤淡黄/血色清亮/云雾状0/+高好500025000骨关节病淡黄清亮0/+高好5000250/磷酸钙氟化物焦磷酸钙00第11页/共27页非细菌性，轻