学生心理健康状况排查表.docxVIP

学生心理健康状况排查表 1. 班级（二13班） 2. 孩子姓名： 3. 学号 4. 性别 男 女 5. 是否参加排查 是 否 6. 是否留守学生 是 否 7. 是否家庭不完整 单亲家庭 孤儿 完整 8. 是否被医院诊断为抑郁症 是 否 9. 是否被医院诊断为焦虑症 是 否 10. 是否被医院诊断为强迫症 是 否 11. 是否被医院诊断为精神衰弱 是 否 12. 是否被医院诊断为恐怖症 是 否 13. 是否被医院诊断为精神病性障碍 是 否 14. 是否被医院诊断为人格障碍 是 否 15. 是否被医院诊断为反应性精神障碍 是 否 16. 是否被医院诊断为心理生理障碍 是 否 17. 是否被医院诊断为其他精神疾病 是 否 18. 是否疑似心理异常 是 否 19. 是否家庭有发生重大变故 有（亲人离世、父母离异、家庭破产、家庭犯罪、患重大疾病等） 无 20. 是否无故性格突变 是 否 21. 是否有自杀倾向 是（意念、计划自杀未遂史等） 否 22. 对自杀倾向或行为干预是否成功 是 否 23. 是否因学习问题导致压力过大出现心理或行为异常 是 否 24. 是否因为人际关系失调导致出现心理或行为异常 是 否 25. 是否因个人感情受挫后出现心理或行为异常 是 否 26. 是否性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持 是 否 27. 是否有严重自伤行为 是 否 28. 是否有严重暴力行为 是 否 29. 是否曾被校园欺凌 是 否 30. 是否遭遇家庭暴力 是 否