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ICU专科质量监测指标实施的目标 ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）感染发病率 一、监测目标:降低ICU呼吸机相关性肺炎发生率 二、监测目的：通过在ICU中，接受呼吸机治疗的患者，发生呼吸机相关性肺炎的统计来反应所在科室的医疗护理质量。 三、监测对象：ICU所有使用呼吸机的患者 四、呼吸机相关肺炎定义： 感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道 感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据 五、计算公式 评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注 ICU呼吸机相关性肺炎发生率（‰） 所有使用呼吸机的患者 呼吸机相关性肺炎发生率（‰）= ×1000‰同期呼吸机 ×1000‰ 统计周期内有创机械通气总日数 比率下降 同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析。 监测措施： 每日唤醒患者，评估是否脱机或拔管。 无禁忌患者，将头胸部抬高30-45度，并协助患者翻身拍背（每2小时一次）。 每班检测气管导管套囊内压力，气囊压力保持在25-30cmH20之间。 机械通气患者选择合适口腔护理方式及口腔护理溶液，每日进行口腔护理4次(6-10-14-18)。 在执行与气道相关的操作时严格执行无菌技术操作规程。 严格执行手卫生。 及时清除呼吸机管道的冷凝水，呼吸机管道内无积水，呼吸机的螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换。 呼吸机管路湿化液应使用无菌水。 七、监测结果： （目标值10‰） 2021年1月至12月监测ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）感染发病率情况如下图： 监测指标 呼吸机相关肺部感染率‰ 月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 全年 监测结果 0 11.76‰ 0 0 21.05‰ 8.26‰ 0 23.62‰ 0 11.24‰ 0 0 6.25‰ 全年中呼吸机相关肺部感染率为6.25 ‰，达标，统计过程指标落实率如下图： 监测指标 呼吸机相关肺部感染率‰ 月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 床头抬高正确率％ 95% 95% 97% 98% 100% 100% 97% 87% 94% 98% 98% 97% 口腔护理执行率％ 98% 98% 100% 96% 98% 98% 98% 100% 97% 95% 98% 95% 气囊压监测率％ 99% 98% 100% 100% 99% 98% 97% 96% 100% 98% 96% 98% 吸痰操作规范率％ 94% 92% 100% 95% 96% 97% 93% 100% 98% 95% 94% 92% 呼吸机管路管理规范率% 87% 95% 84% 92% 83% 89% 97% 83% 90% 96% 92% 94% 评估、唤醒执行率 98% 96% 96% 98% 96% 96% 96% 100% 100% 100% 98% 97% 原因分析： 2021年全年预防呼吸机相关性肺炎共检查 602例； 检查中存在问题： 评估、唤醒：无； 床头抬高：存在问题24例次；床头抬高低于30°； 气囊压监测：气囊压力不足：3例； 正确执行口腔护理；无； 吸痰操作规范：无； 呼吸机管路管理：存在问题49 例次；呼吸机管路积水53例。 原因分析： 三季度VAP感染率超标10.45‰，主要是病房病人较多，病人年龄大，抵抗力低下，家属不愿意气管切开，病人抵抗力差； 责护对于床头抬高意识不高； 卫生员对床单位擦拭不仔细，责护未做仪器消毒。 九、改进措施： 1、组织科内人员学习专科监测指标相关护理措施； 2、每月三管核查表指定专人进行质控； 3、每日查看床头抬高率； 4、每日查看呼吸机管路有无冷凝水; 5、每月进行专科监测指标的分析讨论，将质控员与护士长所查问题进行汇总分析，并提出整改意见。 6、质控员重新对卫生员进行消毒以及床单位的培训，质控员定期查看监控，督导责护对仪器进行消毒 泌尿道插管相关泌尿道感染（CAUTI）发病率 一、监测目的：降低ICU导尿管相关尿路感染发生率。 二、监测对象：ICU所有留置尿管病人。 三、留置导尿管相关泌尿系感染的定义： 1、显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≧105CFU/ml。 2、无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≧105CFU/ml。 四、计算公式 评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注 ICU导尿管相关尿路感染（发生率（‰） 所有放置尿管的病人 ICU导尿管相关尿路感染发生率（‰）= ×1000‰ ×1000‰ 统计周期内患者留置导尿管总日数 比率下降 同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析。 监测措施