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健康保险的学习课件第1页/共42页 2第十七章　健康保险 第2页/共42页 3一、健康保险概述 （一）健康保险的定义 指以人的身体为对象，保证被保险人在保险期以内因疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种保险。主要有以下两层含义：1）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种； 2）承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗费用的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入的损失。 第3页/共42页 4（二）疾病的成立条件 构成健康保险所指的疾病必须有三个条件： （1）非外来原因（2）非先天原因（3）非长存原因第4页/共42页 5二、健康保险的特征 1、健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾病、生育、意外事故等原因造成的残疾、失能和死亡损失以及发生的医疗费用为保险事故 2、健康保险一般不指定受益人，只有保险中有死亡赔付责任的才需要指定受益人 3、具有补偿与给付的双重性。保险金有些是对被保险人因治病而发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用的损失进行补偿；有些是对因疾病死亡或残疾的给付。 4、健康保险适用代位追偿原则，保险人拥有代位追偿权。 5、健康保险的风险具有变动性和不易预测性。为什么？ 6、医疗费用分担方法呈多样性第5页/共42页 6三 、 健康保险分类1、按照给付方式分类（1）、定额给付型（2）、费用补偿性第6页/共42页 72、按照保险责任分类（一）医疗保险 医疗保险是提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因疾病需要治疗时支出的医疗费用的补偿。是健康保险的主要内容之一。（二）疾病保险 以疾病为保险金给付条件的保险，指被保险人患合同约定的疾病时，按投保金额定额给付保险金，以补偿被保险人由此带来的损失的保险。疾病保险不考虑被保险人的实际医疗费用支出，而以保险合同约定的保险金额给付保险金。（三）失能收入损失保险（四）护理保险第7页/共42页 8四、健康保险的条款（课本P346） 1、观察期条款和等待期条款 2、免赔额条款 在健康保险中，对一些金额较低的医疗费用采用绝对免赔额的规定。 思考：为什么要这样规定？第8页/共42页 9第十八章 人身意外伤害保险一、人身意外伤害保险的含义 指被保险人在保险期限内，因遭受外来的、突发的意外事故，致使其身体受到伤害而死亡或残疾时，由保险人向被保险人或受益人给付保险金的人身保险。第9页/共42页 10（一）、“意外事故”的界定（1）非本意的。（2）外来的 因脑溢血摔倒后受伤?（3）突然的 判断： 吸入剧毒气体立即使身体遭受伤害。 因长期在有毒气体的车间工作，形成了职业病。第10页/共42页 11（二）、伤害的含义：1、致害物2、致害对象3、伤害事实4、致害物与伤害事实之间存在着直接原因或近因第11页/共42页 12（三）、意外伤害保险的可保风险1、不可保意外伤害 － 犯罪活动中；寻衅斗殴中；酗酒、吸毒后；自杀行为所造成的意外伤害2、特约承保的意外伤害 － 战争；从事登山、滑雪、赛车等剧烈体育活动或比赛；核辐射；医疗事故所造成的意外伤害3、一般可保意外伤害 － 除不可保意外伤害、特约承保意外伤害以外，均属此类第12页/共42页 13意外伤害保险的保障项目主要有：一是死亡给付，二是残废给付 意外伤害保险的基本责任是意外死亡给付和意外伤残给付，派生责任为医疗费用给付、误工给付、丧葬给付和遗属生活费给付等责任。 第13页/共42页 14二、意外伤害保险的特点（一）保险金额 意外伤害保险的保险金额确定与人寿保险相同。（二）费率的计算 意外伤害保险费率依据损失率而非死亡率、利率来计算。（三）保险责任 意外伤害保险的保险责任与人寿保险中的定期死亡保险责任有交叉。第14页/共42页 15（四）保险期间 意外伤害保险的保险期间较短，一般为一年，有些极短期意外伤害保险的保险期间往往只有几天、几个小时。（五）赔偿方式 在意外伤害保险中，采用定额赔偿的方式，一般在意外伤害保险中分别列明死亡保险金额和伤残保险金额。第15页/共42页 16二、人身意外伤害保险的种类 （一）个人意外伤害保险1、按保险责任分类：（1）意外伤害死亡残废保险（2）意外伤害医疗保险（3）意外伤害停工收入损失保险2、按投保动因分类（1）自愿意外伤害保险（2）强制意外伤害保险第16页/共42页 173、按保险危险分类（1）　普通意外伤害保险（2）　特定意外伤害保险4、按保险期限分类（1）　一年期意外伤害保险（2）　极短期意外伤害保险（3）　多年期意外伤害保险第17页/共42页 18四、人身意外伤害保险的保险责任 1 意外伤害保险保险责任的构成要件（1）被保险人在保险期限内遭