慢性肾衰竭病人的慢病管理探讨.docxVIP

PAGE PAGE 1 慢病管理(chronic disease management，CDM)是指组织慢性病专业医生、药师、护士和营养师等作为一个医疗团队，为慢性病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓疾病进程和降低伤残率，降低医药费用的一种科学 管理模式。慢病患者的自我管理就是指通过病人的行为来保持和增进自身健康、 管理模式。慢病患者的自我管理就是指通过病人的行为来保持和增进自身健康、 监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系 监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系 的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为。这种疾病自我管理的方式在慢性病患者中尤为重要，慢性病患者住院治疗的时间较短，但疾病不能治愈， 需要长期甚至终身的治疗，如果患者不能很好的了解和管理自己的疾病，轻者加速疾病进展，严重的甚至危及生命。以慢性肾衰竭患者为例，探讨如何将慢病管 理与慢病患者的自我管理相结合，以期能更好的延缓疾病进展、改善生存质量， 理与慢病患者的自我管理相结合，以期能更好的延缓疾病进展、改善生存质量， 及作为临床药师应如何帮助患者进行自我管理。 及作为临床药师应如何帮助患者进行自我管理。 慢性肾衰竭患者自我管理现状 慢性肾衰竭（CKD），俗称尿毒症，是指进行性的肾功能恶化、最终所致的健存肾单位不可逆的结构性损伤的一组临床疾病，包括了肾功能损伤的所有阶段，从早期肾病一直到终末期肾病（ESRD），肾小球滤过率（GFR）可从早期 的 90ml/min 降至 15ml/min 以下，当 GFR 下降至 15ml/min 以下时，CKD 已经发展至非常严重的阶段，需进行透析或移植等肾脏替代治疗手段才能维持生命。目前，慢性肾病发病率在全球范围内呈快速增长趋势，昂贵的治疗费用为社会带来了极大的负担。许多国家为了支付 ESRD 的治疗费用，需花费其医疗卫生总数的2%～3%，而这批 ESRD 人群不过占人口总数的 0.02%～0.03%。在我国 CKD 主要呈“三高一低”状态，包括：发病率高、致残率高、医疗费用高、知晓率低。 肾脏有强大的代偿功能，故 CKD 起病隐匿，即使肾功能损伤 70%，患者也 可以没有临床症状，这就导致 CKD 易被患者忽视，或者很难坚持治疗。例如在美国，在 GFR 小于 60ml/mi 并有蛋白尿的人群中只有 5%意识到他们患有 CKD。仅 7.5%的 3 阶段 CKD 患者发现了他们的疾病，而 4 阶段 CKD 患者的疾病意识竟然不到 50%。而 CKD 的意识程度在发展中国家更差，大部分患者对于肾脏的了解仅限于尿毒症，而忽略了 CKD 这个可以可控的阶段。过去大量的临床和研究数据表明，可以通过一系列治疗措施控制风险因素，从而防止 CKD 发展为ESRD 并降低心血管疾病的风险。与其他慢性疾病一样，CKD 的治疗仅在确定治疗方案或疾病发生并发症、急性加重时需要住院治疗，更多的时间是需要患者实现自我管理。 慢性肾衰竭患者如何自我管理 肾小球数目至出生起就是恒定的，无法再生，也就是说肾功能一旦发生损坏， 均是不可逆的，从GFR 开始下降起，CKD 治疗摆在第一位的就是如何延缓疾病的进展，尽量维持残余肾功能，其次还应包括并发症预防并治疗，以及透析准备， 我们可以做并且受益明显的措施包括： 改变生活方式 CKD 患者不宜过劳，但仍应该鼓励他们受健康的生活方式以减少心血管疾病的危险性。虽然没有生活方式改变的大样本随机研究，但已有证据表明健康的生活方式可能减缓肾脏病进展。由于肥胖与慢性肾小球肥大及蛋白尿相关，因此， 如果对于肥胖的 CKD 患者，应该鼓励减肥。应严格限制食盐的摄入以辅助血压的控制。由于吸烟可能影响血浆纤维蛋白原水平，增加心血管意外风险，对于血浆纤维蛋白原3g/dl 的患者，强烈建议戒烟。另外还应鼓励进行相对缓和的体育锻炼。指导病人在日常生活中注意保暖，保证充足的休息和睡眠，避免劳累及受凉；因病人免疫力下降，应少去公共场所，特别是避免在流感季节外出。患者可以根据健康状况，适当参与社会活动，从事力所能及的工作，如做家务、散步、打太极拳等，这对患者的心理状况和身体功能可产生有益的影响，可明显患者的生活质量。 膳食指导 CKD 患者应遵循优质低脂低蛋白的饮食习惯，减少饮食中蛋白质含量，能改善氮质血症，减轻蛋白尿对肾脏的损伤。还有利于降低血磷和减轻酸中毒，从而预防或减轻肾性骨病的发生。对于 CKD 1~2 期的患者，可暂缓限饮食蛋白质的摄入，但如果有肾功能持续下降的证据，建议蛋白质限制在 0.8-1g/(kg?d)或1200-1400mg/(kg?d)；对于CKD 3 期的患者，低蛋白低磷饮食可以延缓肾脏病进展，需要能够提供 0.6-0.7 g/(kg?