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康乃馨 老 年 医 院住院病案首页 医疗付款方式 □ 第 次住院 病案号: 姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 婚姻职业 出生地 民族 国籍 身份证号 工作单位及地址 电话 邮政编码户口地址 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电 话 入院日期 入院科别 病室 转科科别 出 院 情 况ICD-10出 院 诊 断1 治愈 2 好转 3 未愈4 死亡 5 其他主要诊断其他诊断损伤、中毒的外部因素：出院日期 出院科别 病室 实际住院 天门(急) 出 院 情 况 ICD-10 出 院 诊 断 1 治愈 2 好转 3 未愈 4 死亡 5 其他 主要诊断 其他诊断 损伤、中毒的外部因素： 医院感染名称 病理诊断 药物过敏 HBsAg□ HCV-Ab□ HIV-Ab□ 0 未做 1 阴性 2 阳性 诊断符合情况 门诊与出院 □ 入院与出院 □ 术前与术后 □ 临床与病理 □ 放射与病理 □ 0 未做 1 符合 2 不符合 3 不肯定 抢救 次 成功 次 科主任 主（付主）任医师 主治医师 住院医师 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员 病案质量□ 1 甲 2 乙 3 丙 质控医师 质控护师 日期 年 月 日 手术操 手术操 手术操作名称 手术操作医师 麻醉 切 口 愈 麻醉 作编码 作日期 方式 合等级 医师 住院费用总计（元）： 床费 护理费 西药 中成药 中草药 放射 化验 输氧 输血 诊疗 手术 接生 检查 麻醉费 婴儿费 陪床费 其他 术者1 助2 助尸检 □ 1 是 2 否 手术，治疗，检查，诊断为本院的一例 □ 1 是 2 否随诊 □ 1 是 2 否 随诊期限 周 月 年 示例病历 □1 是 2 否血型 □ 1A 2B 3AB 4O 5 其他 RH □ 1 阴 2 阳 输血反应 □ 1 有 2 无输血品种 1 血红细胞 单位 2 血小板 袋 3 血浆 ml 4 全血 ml 5 其他 ml 术者 1 助 2 助 说明：医疗付款方式：2、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2、商业保险 3、自费医疗 4 公费医疗 5 大病统筹 6 其他 住院费用总计凡可由计算机提供费用清单的，住院首页中可不填