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化 脓 性 脑 膜 炎第1页/共47页第2页/共47页二、病因及流行病学： (Etiology and Epidemiology)我国：脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感杆菌 脑膜炎占小儿化脑总数的2/3强。欧美：流感杆菌比例高社会菌群差异 人群免疫状态不同第3页/共47页不同时期各种细菌在病因学上 所占地位不同。 也存在明显的地理差异。 在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌第4页/共47页1.化脑的病因与病人的年龄相关年龄越小，发病率越高2.机体的免疫状态3.有否先天发育畸形4.医源性第5页/共47页大肠杆菌脑膜炎?3个月，尤2周内 常伴有腹泻、尿布皮疹等 生后1-2月，最常见的致病菌是反映母体菌丛或婴儿存在的环境中的菌丛， 例：G-大肠杆菌、B组链球菌 为什么新生儿易感染大肠杆菌？第6页/共47页肺炎球菌脑膜炎 ?2岁，尤?6个月 多见于冬春季节 常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。 感染后可获得短期免疫第7页/共47页流感杆菌脑膜炎 3个月～3岁 以6个月～1岁小儿多见， 冬春季多发 新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护第8页/共47页金葡菌脑膜炎各年龄期均可见 常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄色葡萄球菌败血的病程中 例：金葡菌肺炎、骨髓炎第9页/共47页机体免疫状态营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素 条件致病菌第10页/共47页有否先天发育畸形：脊膜膨出鼻窦漏皮肤窦道第11页/共47页医源性 脑外科手术、腰穿等等第12页/共47页为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的发病率远比成人高？第13页/共47页血脑屏障： 血管周围间隙（血管与神经组织之间） 间隙旁的二层膜（毛细血管内皮和软脑膜） 其中血管周围间隙与蛛网膜下腔相通第14页/共47页为什么化脑在儿童特别是婴幼儿发病率远比成人高？婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多先天发育畸形在儿童期即表现出来。第15页/共47页三、发病机制（细菌侵入途经） (pathogenesis)1.血行：常见 通常是由菌血症发展而来的 细菌鼻咽部(隐匿.繁殖)血流营养CNS的血管，局部血栓形成释放细菌栓子 经血液循环 通过血脑屏障 脑膜由上呼吸道直接抵达第16页/共47页2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤时3.经先天发育畸形的薄弱处（皮肤窦道、脊膜膨出等）4.外科手术、腰穿等第17页/共47页四、病理变化(pathology) 脑脊液循环: 室间孔 CSF由侧脑室脉络膜丛产生侧脑室 导水管 中央孔，马、路氏孔 三脑室 四脑室 蛛网膜下腔蛛网膜颗粒回吸收大静脉窦第18页/共47页 脑脊液循环Cerebrospinal fluid circulation四脑室的CSF绝大多数都经外侧孔与正中孔流入小脑延髓池（少量进入脊髓中央管）；亦可向上经小脑幕切迹 流向颅顶蛛网膜下腔第19页/共47页病变部位软脑膜及蛛网膜蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物脑膜表面血管极度充血，有炎性改变脑室膜炎感染累及脑室内膜第20页/共47页梗阻性脑积水稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔及大脑导水管梗阻性脑积水交通性脑积水大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩,影响脑脊液的吸收交通性脑积水颅神经 受损感染波及周围的颅神经或颅压 ,颅神经受压坏死颅N功能改变第21页/共47页硬膜下积液、积脓少量：吸收大量：形成包膜压迫脑组织而萎缩脑膜刺激症： 角弓反张： 第22页/共47页五、临床表现(clinical manifestation)颅压高脑膜ST症感染临床表现很大程度上取决患儿的年龄年长儿：表现较典型小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型第23页/共47页年长儿： 起病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡病初一般神志清病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激症严重者24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直、角弓反张脑水肿进一步加重形成脑疝第24页/共47页小脑幕Normal relationshipsUncal herniation小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）：颞叶内侧海马回被挤入小脑幕裂隙 动眼神经、大脑后A、中脑受压 病侧瞳孔散大，双侧肢体中枢性瘫第25页/共47页Normal relationshipsCentral herniation枕大孔疝（小脑扁桃体疝）：后颅凹的小脑扁桃体疝入枕大孔内 脑干受压危及生命（后枕痛、呕吐、昏迷） 呼吸循环衰竭第26页/共47页 婴幼儿： 起病急缓不一，前囟未闭，颅高压出现晚 常有前驱症状（吐、泻、轻咳） 嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖，二眼凝视、有时用手打头，多数患儿可检