护理不良事件总结及分析.docxVIP

护理不良事件总结及分析 护理不良事件分析报告 一、总结 2015年上半年，科室上报了43例不良事件，其中药物事件占了19例。其他事件包括坠床、输液漏肿、书写错误、压疮、抽血不足、导尿管问题、超短波治疗烫伤、留置针处皮肤破损、输液速度过快、穿刺后未松压脉带以及输血时刺破血袋。 二、原因分析 药物事件数量较多，主要原因是护士未严格遵守查对制度，医护之间的沟通不到位，年轻护士的监管和考核不够严格，以及问题护士缺乏警觉性。管路事件和压疮事件的原因是护理部门的风险管理培训和督导不够到位，科室护士长对不良事件的根本原因分析不够深入，整改措施未能完全落实，护士对护理风险评估、健康宣教的掌握不够，管路固定不