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乡村医生再注册执业申请审核表 姓 名： 张三 乡村医生资格证书编码： xxxxx 乡村医生执业证书编码： xxxxx 填表时间： xxxx年 xx 月 xx 日 广东省卫生厅监制  填 表 说 明 1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。 2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、学历应填写最高学历。 6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。 7、如填写内容较多，可另加附页。 8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。  姓 名 张三 性 别 男 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 xxxx年xx月 民 族 汉 学 历 初中 所学系、专业 无 家庭地址及 邮政编码 广东省江门市蓬江区xx镇xx村xx里xx号 5290xx 专业技术职务任职资格 无 身份证号码 xxx