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养老机构设立申请表
养老机构名称
年 月 日
说 明
一、养老机构设立申请表必须如实填写,字迹清楚工整。
二、养老机构设立申请表必须同时提交《关于做好养老机构设立
许可和管理工作的实施意见》中养老机构设立许可所规定的有关材
料。
三、此表一式三份。申请单位、许可机关、市民政局各一份。
基本情况
养老机构名称 申办人
地 址
核定床位数
电 话 邮 编
(张)
投资总额
机构性质 房屋性质
(万元)
占地总面积 建筑面积
入住人员用房 单床使用面积
房
医务用房 文化娱乐用房
屋 后勤用房 康复活动用房
(
㎡ 伙 房 休息会客用房
)
餐 厅
其 他
办公用房
职工总数 小 计 小计
护
其 中 医 高级职称 高级技工
理
小 计 医 生 中级职称 员 中级技工
职
管理人员 护 初级职称 初级技工
工
医护人员 人 小 计
状 员 培 已培训
护理人员 护 高级职称 训
况
情
其他人员 士 中级职称
况 未培训
初级职称
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