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餐饮服务双随机监督检查记录表 企业名称 法定代表人 注册号 核查实施机 关 检查项目 检查内容 是否符合 备注 食品经营许可情况 的检查 是否具备从业资质 口是口否 从业人员是否 持健康证上岗 口是口否 原料控制（含食品添 加剂）情况的检查 原料及成品离墙、离地、分区堆放， 且标识清楚 口是口否 不存放有毒有害物质 口是口否 餐饮具清洗消毒情 况的检查 餐饮具清洗消毒设备齐全 口是口否 餐饮具清洗消毒清洁干净、无污垢、 污渍 口是口否 加工制作过程的检 查 加工过程、方法和工艺符合安全要 求、不存在生物、化学或物理污染隐 患 口是口否 食品安全管理情况 的检查 进货台账规范、食品留样规范 口是口否 是否有超过保质期的食品 口是口否 是否索要供货商的资质证明 口是口否 场所和设施清洁维 护情况的检查 场所整洁卫生、无污水、异味，墙壁 无霉斑 口是口否 “三防”是否符合条件 口是口否 场所是否有污染源 口是口否 生产设备及工具清洁、无污垢、污渍 □是□否 供餐、用餐与配送情 况的检查 供餐、用餐与配送符合要求 口是口否 人员管理情况的检 查 员工穿戴工作衣、帽，个人健康、卫 生防护符合要求 口是口否 网络餐饮服务情况 的检查 网络餐饮服务是否符合相关规定 口是口否 口没有这项 服务 其他备注 口通过登记的住所（经营场所）无法联系 口发现问题已责令改 正 口不配合检查情节严重 口未发现开展本次抽查涉及的 经营活动口发现问题待后续处理 企业盖章： 或法定代表人（负责人）签字: 检查人（签字）:检查时间：见证人签字： 检查人（签字）:检查时间：