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劳动争议民事起诉状范文模板--第1页 劳动争议民事起诉状范文模板 原告：朱 x，男，汉族，1976 年 3 月 27 日生， 住址：四川省兴文县大河苗 族 乡大田坎村五组 被告：广州 xxx 实业发展有限公司 地址：广州市番禺区 xx 镇 xx 工业区 法定代表人：xxx 案由：劳动争议纠纷 诉讼请求： 一、请求依法判决被告向原告一次性支付工伤住院伙食补助费3318 元，治疗期间和 解除劳动合同前的工资共计 21780 元，住院期间护理费 7900 元，一次性伤残补助金 10890 元。 二、请求依法判决被告向原告支付解除劳动关系的一次性伤残就业补助金和一次性工 伤医疗补助金共 20691 元。 三、请求判决被告向原告一次性支付解除劳动关系后的工伤继续治疗费用和误工费用 共计 10000 元。 四、请求判决被告向原告支付劳动鉴定费用735 元。 以上四个方面共计75314 元，被告已支付 29049 元，还应支付 46265 元。 五、请求判令被告承担本案的所有仲裁费用和诉讼费用。 事实和理由： 原告朱 x 于 2021 年 10 月入职被告广州 xxx 实业发展有限公司该公司前身为广州 xx 木业有限公司，于 2021 年 8 月 13 日进行了企业变更登记，双方之间有着明确的劳动合同 关系。2021 年 12 月 11 日上午，原告朱松在上班期间工作时，被公司倒退的叉车压伤右腿， 随即被送往榄核镇人民医院和何贤医院接受治疗。 2021 年 7 月 24 日，经番禺区劳动局番劳社工认字[2021]第 1183 号《工伤认定决定书》 确认原告属于工伤。 2021 年 4 月 3 日，原告第一次治疗后出院共住院114 天，遵医嘱和公司安排休息，等 待第二次手术治疗。 劳动争议民事起诉状范文模板--第1页 劳动争议民事起诉状范文模板--第2页 2021 年 6 月 12 日至2021 年 7 月 25 日，原告朱松到何贤医院接受第二次手术治疗， 共住院 44 天，两次住院共计 158 天。 原告朱松的工伤劳动能力鉴定，先后经番禺区劳动能力鉴定 委员会和广州市劳动能 力鉴定委员会两次鉴定，最后被确定为伤残捌级，医疗终结期共计 11 个月零 4 天。 现在原告朱松在第二次手术出院后，同意在被告就原告的工伤进行合理赔偿后解除双 方的劳动关系。 但是由于原告朱松遵医嘱在一年之后还须进行一次取钢板内固定手术，需要的医疗费 用在 5000 元以上，加上误工损失和住院伙食补助费及护理费等 5000 元，因此被告在此次 与原告解除劳动关系时还应一次性支付原告工伤继续治疗费和其它费用不低于 10000 元。 综合上述事实并结合相关法律规定，原告认为自己本案中应该得到的赔偿项目及金额 如下： 1、工伤住院期间伙食补助费3318 元 30 元/天×70%×158 天 2、治疗期间和解除劳动合同前期间工资21780 元工资标准按 1089 元/月计算，时间 自2021 年 12 月 11 日第一次住院开始，至2021 年 8 月 11 日原告提起劳动争议仲裁之日 止，共计 20 个月。即：1089 元/月×20 月=21780 元 3、住院期间护理费7900 元 50 元/天×158 天 4、一次性伤残补助金 10890 元 1089 元/月×10 个月 5、一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金共计20691 元 1089元/月×19 个 月 6、工伤继续治疗费用 10000 元医疗费 5000 元+护理费误工费