伤筋首次病程记录.docxVIP

X年X月X日17:20:14首次病程记录 患者XXX,性别:男,年龄：32岁,农民。因“全身多处肿胀悲伤活动受限1天。”于X年X月X日16:50:10由门诊以“全身多处软组织伤害”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。 病例特色： 1、现病史：患者于昨天不慎在山上摔伤全身多处，即感全身多处 肿胀悲伤活动受限，未在院外治疗，急来我院就诊，为求进一步系统 诊治，由门诊以“脑外伤综合征”收入住院。住院症见：全身多处肿胀 悲伤活动受限，患者精神差，素来饮食可，夜寐差，小便调、大便秘结。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠芥蒂、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传生病史，否认重要外伤史及输血史，否认食品及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，语言清楚，体型 适中，发育正常，营养中等，急性悲伤病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋奉迎未波及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射矫捷，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气优异，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无阻挡， 颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管张口正常，舌、齿龈无红肿