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ICU护理查房11的学习课件第1页/共26页第2页/共26页深静脉血栓护理查房 第3页/共26页 病情摘要： 袁海英，女，40岁，因“外伤致呼吸困难伴神志不清一小时”10月17号18：:00入室。CT示两侧气胸、纵膈气肿、颈部皮下气肿。入室时神志昏迷，双侧瞳孔瞪大瞪圆直径2、0mm,对光反射存在，面色及口唇紫绀，血氧饱和度低，呼吸微弱，立即通知麻醉科气管插管接呼吸机机械通气FiO260%。入室时双眼水肿，面部颈部及胸部有大量皮下气肿，可触及捻发感，颈部有一划痕，右侧臀部红肿，右小腿足部有一不规则撕裂伤予以清创缝合，入室时心率115次/分，血压112/72mmHg,呼吸10次/分，测T36、0°C，呼吸道分泌物为血性分泌物，18:30神志转为清楚，19:00在局麻下双侧胸腔闭式引流术，20:00烦躁，气道压力高，予以镇静治疗，10-18号09:00予以鼻饲流质，10-20号09:00试停呼吸机改气管插管内吸氧，19:00拔出气管插管改鼻塞吸氧，10-22号11:30拔出双侧胸腔闭式引流，现患者神志清，精神状态一般，持续鼻塞吸氧3升/分，心率90次/分，血压146/100mmHg,呼吸22次/分，测T36、5°C，鼻饲百普力及葡盐水，鼓励患者有效咳嗽，患者说话声音嘶哑，静脉补液，保留导尿。 第4页/共26页护理评估----四史 现病史：患者，女，40岁，“因外伤致呼吸困难伴神志不清一小时”入院。 既往史：平素身体健康，否认高血压糖尿病史，否认药物食物过敏史。 个人史：出生于本地，否认长期外地居住史，无吸烟史。 家族史：否认遗传性或家族性疾病史。第5页/共26页护理评估---五方面 饮食：平素食欲正常 睡眠：平素睡眠好 排泄：平素大小便正常 自理能力：平素生活完全自理 嗜好：平素劳作第6页/共26页 护理评估---六心理社会 精神状态：良好 心理状态：平静 性格交往能力：良好、 家庭情况：和睦 经济状况：一般 疾病认知情况：有 第7页/共26页辅助检查10-17 白细胞24、9×109钾6、27mmol/L10-20 白细胞9、7×109钾4、33mmol/L CT检查 10-18 颈部软组织内积气。 10-22 两肺下叶炎症，伴双侧胸腔积液，右侧肋骨骨折， 纵膈胸廓，双侧胸腔及颈部皮下广泛积气。第8页/共26页护理诊断2012-10-17 18：001、意识障碍 与外伤有关 护理措施： （1）严密观察生命体征，神智瞳孔等变化。 （2）保持呼吸道通畅。 （3）做好基础护理，生活护理。 （4）定时呼唤病人。 评价：18:30意识转为清楚第9页/共26页2、不能维持自主呼吸护理措施 ： （1）立即通知麻醉科气管插管接呼吸机机 械通气FiO240% （2）床头抬高30° （3）密切观察呼吸频率，节律，SPO2， 神志瞳孔变化。 （4）30分钟后复查血气，根据血气结果调整参数 （5）保持呼吸道通畅，及时清除分泌物。评价：10-20 09:00试停呼吸机，19:00拔管第10页/共26页3、皮肤完整性受损 与车祸外伤有关 护理措施 （1）右部撕裂伤立即请骨科会诊予以清创缝合。 （2）擦伤处予以碘伏晓得。 （3）操作时注意无菌操作技术原则。 （4）保持床单元清洁，平整无碎屑。评价：10-29皮肤基本完好第11页/共26页 4、语言沟通障碍 与气管插管有关 护理措施 （1）心理护理 （2）建立语言沟通 如体语，类语言。 （3）书面表达，鼓励用嘴型，收拾表达。 评价：效果一般第12页/共26页5、疼痛 与外伤有关 护理措施 （1）心理护理 （2）护理操作时动作应轻柔。 （3）翻身时避免用力拖拉。 （4）必要时遵医嘱予以止疼药。第13页/共26页 6、有引流失效的危险护理措施 （1）保持引流管通畅，便秘扭曲受压。 （2）定时挤压引流管，防止血液堵塞。 （3）密切观察引流液的色、质、量，如 有异常汇报医生。评价:10-22 11:30 拔出双侧胸腔闭式引流第14页/共26页2012-10-18 09:00 7、有误吸的可能护理措施 （1）每次鼻饲前确保鼻饲管在位，按操 作常 规严格执行。 （2）保持呼吸道通畅。 11-29评价：未发生误吸第15页/共26页 8、睡眠形态紊乱 护理措施 （1）积极沟通，做好心理护理。 （2）夜间提供安静舒适的睡眠环境 （3）评估病人睡眠方法是否需要药物辅助。第16页/共26页 9、有感染的危险护理措施 （1）做好各种管道护理 （2）加强皮肤护理 （3）加强生活护理 （4）加强生命体征监测并做好记录 第17页/共26页10-20 19：00 10、吞咽障碍护理措施： 1、饮食护理吞咽困难的患者进食量少，必然导致营养失调，因此应嘱患者保证饮食的质量，并根据病情鼓励患者进流质或半流质，并