麻醉医师定期能力评价再授权表》《麻醉资质授权申请表》.docxVIP

...... .. .. .. ..专业资料可编辑 . . 专业资料可编辑 息县人民医院 麻醉医师定期能力评价与再授权表 （ 年度） 姓 名 性别 专业技术职称及取得时间 医 师 医师资格证书号码 基 本 信 医师执业证书号码 息 麻醉医师所属分级级别 完成本级别麻醉种类 80%以上是（） 完成本级别麻醉种类 80%以上 是（） 否（） 承担本级别麻醉时间是否满 2 年 是（） 否（） 在上级医师指导下完成上一级麻醉例数大于5例 是（） 否（） 有无越级麻醉 有（） 无（） 有无医疗事故及纠纷发生 有（） 无（） 是否同意再授权同级别手术麻醉 是（ ） 否（） 合格（ ） 是否同意晋升上一级别麻醉 是（ ） 否（） 评价指标 考评结 果 不合格（ ）  是否再授权同级别麻醉 是（ 是（ （ ） ） 否 是（ （ ） ） 否 麻 醉 科 主 任年 月 日 意 见 ： 医 务 科 意 见 ： 年 月 日 医院质量管理委员会意见：年月日注：本表一式二份 医院质量管理委员会意见： 年 月 日 息县人民医院 麻醉资质授权申请表 姓 名性别职 称 姓 名 性 别 职 称 申请麻醉级别 申请理由： 申请人签名 年 月 日 科室意见： 科主任签名 年 月 日 医务科意见 医务科意见 盖 章 医院质量管理委员会意见： 年 月 日 年 月 日