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科室医疗质量控制记录表 科室： 时间： 年 月 日 检查内容 首诊负责制 药品合理性与用药合理性 抗菌药物使用率 抗菌药物使用强度 检查标准 1、首程是否系首诊医师书写； 2、首程有无病情评估； 3、三日未确诊的有无科室讨论或会诊记录； 4、交接班记录是否符合要求。 1、 科室药品管理是否符合规范要求，且有应急预 2、 用药是否合理，指征是否明确 3 主要治疗药物有无相应病程记录体现 抗菌药物使用率与科室目标值比较是否达标：住院≤60 百分比，急诊≤ 40 百分比，门诊≤20 百分比 抗菌药物使用强度是否≤40DDD 检查病历住院号或处方号 存在问题 整改情况 整理为word 格式 围手术期预防性抗菌素使用 术前讨论制度 1、 一类清洁切 口手术 （时间≤2 小时），预防性抗菌素 使用率是否≤30 百分比 2、是否存在药物选择错误或使用时机错误 1、查二级以上手术的病历，看是否在术前进行了讨论。 2、开展重大、疑难、致残、重要器官摘除 及新开展的手术，是否报医务科审批。 3、术前讨论内容是否符合要求。 三级医师查房制度 运行病历书写检查 1、副主任医师（科主任） 是否按规定时间查房，副主任医师首次查房记录 是否在患者入院 72 小时内完成，查房记录内容是否符合要求； 2、主治医师是否按规定时间查房，主治医师首次查房记录是否在患者入院 48 小时内完成，查房记录内容是否符合要求； 3、住院医师是否按规定时间查房并书写病程记录，查房记录内容是否符合要求； 4、入院诊断是否在患者入院 48 小时内完成。 1、是否缺病史陈述者签名或日期； 2、是否存在新版《病历书写规范》规定的十九项丙级病历单项否决条款 （ 具体条款内容见背面），是否 存在丙级 病历。 3、检查报告单是否及时粘帖、标记内容  整理为word 格式 知情同意履行情况检查 知情同意 履行情况检查 1、检查相关知情同意书 的签署情况（手术知情同意书、常规治疗同意书、治疗方案选择确认书等）， 项目是否填 写完整； 2、重点检查非患者本人签署的知情同意书是否有患者的授权委托书或 其他证明文书。 整理为word 格式