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既有建筑安全排查表 编号：区街道 社区 房屋名称 房屋地址 房屋产权人 联系人电话 房屋使用人 联系人电话 管理单位 联系人电话 建造时间 产权登记 □有 □无 建筑面积 ㎡ 建筑层数 地上：地下： 使用用途 设计文件 ?全□无□不全 结构类型 ?砖混+底框?混凝土框架?□框架-剪力墙 ?砖混??砖木??木结构??钢结构??混合结构??其它 楼面类型 ?混凝土现浇板??混凝土预制板??混凝土现浇、预制板混合??木楼板?其它 屋面类型 ?现浇板平屋面??预制板平屋面??现浇板坡屋面??有檩系坡屋面??其它 阳台类型 □无?砼挑梁式 □砼挑板式 □钢结构 □其它 雨篷类型 ?无□混凝土结构 □金属结构 □其它 外墙装饰类型 ?砂浆抹灰涂料 ?砂浆抹灰外墙面砖 ?外保温涂料 ?外保温面砖 ?石材幕墙 ?铝塑板幕墙 ?玻璃幕墙 ?其它 检查内容 部位及备注 地基基础 室外散水 ?基本完好??与主体结构及外墙交接处明显脱开现象 室内地坪 ?基本完好??室内地坪明显沉降裂缝现象 墙体 ?基本完好??明显不均匀沉降裂缝? 上部承重结构 结构体系 □布置合理，传力路线清晰，形成完整的结构体系 ?布置不合理，传力路线不清晰，存在薄弱环节，未形成完整的体系?其它 结构构件 ?基本完好?存在不适于承载的裂缝、变形、损伤 结构构造 □未发现明显异常□结构、构件的构造不当，或有明显缺陷 围护系统 外墙饰面 ?基本完好??外墙粉刷层开裂、空鼓、剥落等??饰面墙砖开裂、空鼓、松动、脱落等??外墙保温系统开裂、脱落等??其它 建筑幕墙 ?基本完好?面板有破碎、破裂、缺损、坠落等 □密封胶有硬化、脱胶、开裂等□埋件连接松动、脱落、开焊或严重锈蚀□与主体结构连接组件有损坏、松动、缺失或严重锈蚀?其它 其它防 护设施 □基本完好□有损坏，或防护功能显著影响其使用功能?其它 使用情况 使用用途 □无改变□存在改变? 修缮改造 ?无??自然损耗原因??灾害原因?□使用功能原因?其它 增加荷载 ?无?楼面增砌墙体 □楼面垫高□楼面增设水池 ?屋面增设水箱水池 ?屋面增设大型广告牌 ?屋面改建花园?其它 结构改造 ?无??承重墙体拆改??梁柱拆改??楼板拆改?加层?增加插层?□增设电梯?消防楼梯 □其它 是否进行过鉴定 ?否??鉴定时间及鉴定结论： ?已解危??未解危 现场照片 主要 存在问题 排查结论 ?基本完好房?一般损坏房??严重损坏，疑似危房，建议鉴定 排查人员 年月日 排查单位 名称： （盖章） 附页： 房屋名称 排查人员 年月日 排查单位 名称： （盖章）