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PAGE PAGE 3 跟师临证学伤寒的体会 年初来曹义斌老师处进修中医。初到时，曹师问我经典学得怎么样 ?并说: “如果想学好中医，经典著作就必须熟研。不扎扎实实地去学习经典，而去盲目地学习一些经验，以求速成，这是舍本逐末。”开始我不以为然，心想中医经典年代久远，岂能用于今病?而且文字枯燥、抽象，颇难理解，又与现代文化格格不入。学习经典，口虽应允，却无兴趣。直到跟师抄方，亲睹曹师用经方治疗疾病，特别是一些以前在临床经常遇到的难题，疗效如鼓应俘，令人叹服。方信中医经典生命力之所在，魅力之所在。实践是检验真理的唯一标准。曹师临证用((伤寒》的确切效果，证明了经典是有用的。使我不禁感叹:祖先给我们留下了这么多、这么好的优秀遗产，我们年轻人不好好地去研读，继承，而去随声附和“古方今病不相能”之谬论，实在是浅薄无知。陈瑞春说:“进修生，更多的是要用临床病例去印证《伤寒论》，这样才会加深对《伤寒论》的理解。”我庆幸在学习 《伤寒论》的同时，有曹师的临证指导，学习效果确实不错。在此，不吝浅薄， 用曹师在临证中的几个病案，结合((伤寒论》原文，向中医同仁汇报一些体会。 发热分清表里，退热莫忘温里 病例 1.邓儿，男，6 个月，2005 年 3 月 1 日以高热 4 天来诊。患儿 4 天前 因受凉而高热达 39.5 在当地医院给予点滴兼服阿莫西林后，腹泻水样便，日 4 — 5 次。诊见发热 38.8 四肢厥冷，精神萎靡，肛门淡，舌淡苔白，指纹红。曹师辨以脾肾阳虚，处方以四逆汤合理中汤，1 剂而退热。后以葛根答连汤 1 剂调理，最后以参菩白术散收功。 原文第 91 条:伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。 结合病例，理解原文:此案本为伤寒，宜汗而解，以表散之。前医误用清凉、攻下的方法，即“医下之”。病人素体不实，容易导致表邪入里。轻则脾阳受伤， 不能腐熟水谷，出现腹泻;重则元阳受伤，出现四肢厥冷，亡阳重证。“续得下利清谷不止”，是寒气内侵;阳气外拒，故见发热;四肢厥冷，精神萎靡，是阳气内 陷。此乃外有太阳表证，内有少阴里证，表里同病。由于太阳之邪为实属标;少阴阳衰为虚属本，故要分清标本缓急，突出“急”救其里。若不回阳救逆，而泥于发热，再用表散、清凉、攻下等法，则易造成元阳虚脱之危证。更何况“稚阴稚阳”之小儿。只有“急救其里”，才是切中要害。阳气来复，鼓邪外出，表解利止。师宗仲景之意，急以四逆汤合理中汤，挽救危阳。1 剂阳回热退表解，再以葛根答连汤清热止利，以参菩白术散收功。初见曹师处以“四逆汤”，心中惊疑;待见效后，更不得其解。后于《伤寒论》中看到此条文，如梦方醒，顿开茅塞。仲圣治方之严谨，曹师用方之功底，可见一斑。方悟退热还有温里方法，切不能只顾表散攻下，辛散凉润，更不可视温药如鸡如砒而不敢应用。 喘利如因表陷，治当升阳发表 病例 2.石儿，男，10 个月，2005 年 3 月 23 日初诊。1 个月前因受凉出现发热、咳嗽，当地治疗，热退但咳嗽不减。辗转于多处求医，反复 20 余日，疗效 不显。1 周前出现咳喘、喉间痰鸣、腹泻、稀糊状大便，日 5 一 10 次，自汗， 用抗炎药点滴无效，特求曹师诊治。此时患儿面色少华、喉间痰鸣流流，大便稀糊少味、肛门淡，舌质淡红、苔薄白腻，指纹色淡。无发热、恶寒、流涕，纳食尚可，精神不振。X 线片:支气管炎，血常规(一)，大便常规(一)。曹师首辨为脾肺气虚、痰湿不化，处方以六安煎合理中汤加防风 2 剂。2 天后复诊，诸证未见明显好转，仍腹泻，水样便、喉间痰鸣而喘，但肛门红，舌质淡红苔黄，指纹淡紫，脉细数。证转属大肠湿热，处以葛根芩连汤 3 剂。三诊见咳喘明显好转， 大便仍稀，但次数减少，日1~2 次，精神明显好转，食欲增强，肛门转淡，舌质淡红苔薄黄，余证如前。再以葛根答连汤加莱旅子3 剂。四诊时诸证痊愈，以六君子汤善后。 原文第 34 条:太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也; 喘而汗出者，葛根黄答黄连汤主之。 结合病例，理解原文:患儿 1 个月前受凉，出现发热，咳嗽。本是太阳证， 如果辨证准确，可以用桂枝法治疗，必然病愈。由于医生采用的治疗方法不当， 理当发散，却采用泻下的方法，是为误治。“利遂不止”是误伤胃肠，邪气内陷。 “脉促者，表未解也”，促脉反映阳气尚盛，有抗邪外达之势，表邪尚未全部内陷，故曰“表未解”。而患儿初诊时，除咳喘腹泻外，己见面色苍白，舌质淡红、苔薄白腻，指纹色淡等一派气虚痰湿表现，这是屡用攻伐的结果。故首诊用六安煎合理中汤加防风，先散其寒、温其中，待阳气来复，再托邪外出。二诊时果肛门红，舌质淡红苔黄，指纹淡紫，说明寒己化热，阳气己复。此时，既有表邪未解，又有里热下利。分析主证，表邪内陷迫肺，