护理文件书写标准.pptxVIP

护理文件书写标准第1页/共48页第2页/共48页基本要求一.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。二.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执行许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：实习、进修护士∕注册护士。三.护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第3页/共48页四. 不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。五.病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字，时间采用24小时制记录。六.护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录、护理记录第4页/共48页第一部分 体温单一.体温单内容包括：楣栏各项及患者入院日期、住院日数、手术（分娩）后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。主要由护士填写，年龄以周数计算，婴儿以足月计算，住院期间体温单排列在病历最前面。第5页/共48页二.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日（如：2010-03-06）