安徽省护理文书书写规范楚村.pptxVIP

安徽省护理文书书写规范楚村第1页/共67页第2页/共67页意 义护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。医疗文书的重要组成部分。护患纠纷判定法律责任的重要佐证。护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平）。教学、科研的重要资料。 第3页/共67页护理文书书写要求取得护士资格方可书写。实习或无证的书写的护理病历需要带教老师签名。第4页/共67页2013版护理文书要求建立并归档的护理文书1、生命体征观察单（体温单）2、医嘱单3、住院患者入院评估单4、生活自理能力评估单5、压疮风险评估单6、管道滑脱风险评估单7、跌倒、坠床风险评估单8、住院患者护理记录单9、手术护理记录单10、产科护理记录单11、特殊护理记录单12、住院病人健康教育评价单13、护理会诊单14、各种告知同意书第5页/共67页2013年护理文书新增加项目生命体征观察单评估单 住院患者入院护理记录单：通用入院评估单、产科入院评估单、儿科、新生儿入院评估单四种风险评估单：生活自理能力评估单、跌倒坠床风险评估单（成人、儿童）、压疮风险评估单（成人、儿童）、管道滑脱风险评估单。血透护理记录单PICC穿刺记录单急诊抢救护理记录单转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。健康教育评价单护理会诊单患者入院告知、陪护告知、约束告知、