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TAVR并发症瓣周漏第1页/共19页 主诉发现心脏杂音14年，活动后胸痛、气促3年入院查体血压 164/67mmHg，心界左下扩大，心率 78次/分，律齐，心音可，主动脉瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，向颈部传导，二尖瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，向腋下及背部传导，双下肢轻度浮肿。既往史冠心病史2年，2014年曾因不稳定型心绞痛行PCI治疗，于前降支植入支架2枚高血压病史5年2型糖尿病病史8年入院情况第2页/共19页 入院情况团队评估药物保守治疗效果差：患者长期规范化抗心衰治疗的基础上，症状仍反复、频繁发作外科手术风险高：Euro SCORE II: 8.24 % STS score: 9.36 %瓣膜钙化明显入院诊断瓣膜性心脏病 主动脉瓣重度狭窄并关闭不全 心脏扩大 心功能IV级冠心病 PCI术后高血压病3级 很高危组2型糖尿病 第3页/共19页 主动脉瓣膜增厚、钙化、开放受限流速 5.03m/s，PG 101mmHg心脏彩超EF值56%LVEDd52mm第4页/共19页 冠脉造影左冠右冠第5页/共19页 主动脉CTA主动脉瓣膜区钙化明显、不规则主动脉瓣面积: 433.2 mm2瓣环直径： 21.6/25.8 mm第6页/共19页 TAVR麻醉方式：全麻瓣膜进入途径：左股动脉鞘管直径：19Fr输送器规格：18FrVenus瓣膜尺寸：L29完善术前检查后，行TAVR术第7页/共19页 TAVR术前造影Balloon Sizing第8页/共19页 TAVR半释放第一个瓣膜释放后复查造影示明显主动脉瓣反流第9页/共19页 TAVR 瓣中瓣技术第二个瓣膜释放后复查造影示明显瓣周漏第10页/共19页 TAVR球囊后扩张技术术后复查造影示仍有瓣周漏存在第11页/共19页 术前压差62mmHg术后即刻影像术后压差5mmHgAR指数：18.8术后即刻效果第12页/共19页 讨论概况与SAVR相比，瓣周漏在TAVR中更常见，其报道发生率6%-85%，但其中中重度反流较少，占15%-20%中重度AR为死亡独立预测因子，轻度AR对患者预后的影响目前仍有争议主要后果：a.加重左室负荷导致心衰 b.溶血主要担忧：微量及轻度AR患者较多，逐渐进展为中重度AR，但PARTNER试验随访2年结果发现，相比AR恶化，AR减轻患者更多见2012 ACCF/AATS/SCAI/STS Expert Consensus Document on Transcatheter Aortic Valve ReplacementGénéreux et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1125–36Kodali SK, et al.. N Engl J Med 2012;366:1686–95.第13页/共19页 讨论机制瓣膜区明显不规则钙化，阻碍瓣膜充分扩张瓣环与支架瓣膜不匹配瓣膜植入位置不理想，过深或过浅术前主动脉CTA对主动脉瓣环的评估，对预防瓣周漏的发生非常重要避免选择瓣膜过度钙化病例、 选择合适型号的瓣膜、 瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生Werner N et al. Circ J 2014; 78: 811–818经导管主动脉瓣置换术中国专家共识第14页/共19页 讨论术后评估升主动脉造影：术后即可，定性及半定量评估压力检测：AR index=[RRdia－ LVEDP]/RRsys×100 与反流成反比，＜25提示预后不良 TTE/TEE： 定量评估反流量同时有助于分析原因 LVOT SV = LVOT area × LVOT VTI RVOT SV= RVOT area × RVOT VTI Regurgitant volume = LVOT SV - RVOT SV如右图：反流量=56-43=13mlSinning et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:11–20Généreux et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1125–36第15页/共19页 讨论处理策略根据不同原因选择处理策略1.后扩张技术 2. 瓣中瓣技术3.抓捕牵拉技术（瓣膜损伤风险相对较高） 4.外科手术（病人往往难以耐受） 5.经导管封堵（有成功病例报道）Werner