护理专业本科通科实习出科考核病历.docx

PAGE 23 PAGE 护理专业本科通科实习出科考核病历 科别 心血管内科 病室 1 住院号225960 入院时间 2012 年3 月25日 14：30时 一. 一般资料 姓名 张宝银 性别 eq \o\ac(□,√)男 □女 年龄 66 岁 民族 汉 籍贯 河北遵化 婚姻 已婚 职业 工人 文化程度 初中 医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 eq \o\ac(□,√)医保 □其他 资料来源 eq \o\ac(□,√)病人 □家属 □其他 入院方式 □步行□扶行□轮椅 eq \o\ac(□,√)平车 入院诊断 急性心肌梗死 确定诊断 急性心肌梗死 入院原因（主诉＋现病史） 患者主因发作性胸痛16小时于14:30入院，神志清楚，精神差，情绪稳定。首次体温36.2 ℃ ，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压117/68mmHg。入院后给予心内科一级护理，低盐低脂饮食，给予抗凝、扩冠、营养心肌治疗。 既往史 eq \o\ac(□,√)无□有□糖尿病 年□高血压 / 年□冠心病 /年□脑血管病 / 年□其他 家族史 eq \o\ac(□,√)无 □有 / 过敏史 eq \o\ac(□,√)无 □有 药物 / 食物 / 其他 / 嗜 好 □无 eq \o\ac(□,√)有 吸烟史 36 年 20 支/天，饮酒史 32 年 3 两/天，其他 生育月经史 月经史 / ，孕产史 / 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 平时 近2天 食欲 好 好 食量 6两 6两 体重 75kg 75kg 嗜好 烟、酒 烟、酒 其他 2．饮水情况 平时 近2天 量 1600ml 1600ml 种类 白开水 白开水 其他 少量饮料 3．大便情况 平时 近2天 次数 1次/天 1次/天 性状 软便 软便 颜色 黄色 黄色 其他 4．小便情况 平时 近2天 次数 5次/天 5次/天 量 1500ml 1500ml 颜色 浅黄 黄色 尿管 无 无 其他 5．睡眠情况 平时 近2天 时间 6-7h 5-6h 质量 好 较差 药物 无 有时用 其他 6．自理情况 平时 近2天 独立 能 不能 协助 无 是 依赖 无 完全 其他 7．目前自我感觉 疼痛 8．精神情绪 □稳定 eq \o\ac(□,√)焦虑 □紧张 eq \o\ac(□,√)恐惧 □其他 9．对疾病认识 eq \o\ac(□,√)不了解 □部分了解 □完全了解 （ eq \o\ac(□,√)希望了解 □不希望了解） 三．与护理诊断相关的辅助检查结果 □血常规 无异常 □血生化 心肌酶升高 □ECG 窦性心律 下壁导联ST段抬高 □x－ray 无异常 □其他