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护理专业本科通科实习出科考核病历
科别 心血管内科 病室 1 住院号225960 入院时间 2012 年3 月25日 14:30时
一. 一般资料
姓名 张宝银 性别 eq \o\ac(□,√)男 □女 年龄 66 岁 民族 汉 籍贯 河北遵化
婚姻 已婚 职业 工人 文化程度 初中
医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 eq \o\ac(□,√)医保 □其他
资料来源 eq \o\ac(□,√)病人 □家属 □其他 入院方式 □步行□扶行□轮椅 eq \o\ac(□,√)平车
入院诊断 急性心肌梗死
确定诊断 急性心肌梗死
入院原因(主诉+现病史) 患者主因发作性胸痛16小时于14:30入院,神志清楚,精神差,情绪稳定。首次体温36.2 ℃ ,脉搏86次/分,呼吸18次/分,血压117/68mmHg。入院后给予心内科一级护理,低盐低脂饮食,给予抗凝、扩冠、营养心肌治疗。
既往史 eq \o\ac(□,√)无□有□糖尿病 年□高血压 / 年□冠心病 /年□脑血管病 / 年□其他
家族史 eq \o\ac(□,√)无 □有 /
过敏史 eq \o\ac(□,√)无 □有 药物 / 食物 / 其他 /
嗜 好 □无 eq \o\ac(□,√)有 吸烟史 36 年 20 支/天,饮酒史 32 年 3 两/天,其他
生育月经史 月经史 / ,孕产史 /
二.日常生活与心理社会资料(手术患者比较术前、术后)
1.饮食情况
平时
近2天
食欲
好
好
食量
6两
6两
体重
75kg
75kg
嗜好
烟、酒
烟、酒
其他
2.饮水情况
平时
近2天
量
1600ml
1600ml
种类
白开水
白开水
其他
少量饮料
3.大便情况
平时
近2天
次数
1次/天
1次/天
性状
软便
软便
颜色
黄色
黄色
其他
4.小便情况
平时
近2天
次数
5次/天
5次/天
量
1500ml
1500ml
颜色
浅黄
黄色
尿管
无
无
其他
5.睡眠情况
平时
近2天
时间
6-7h
5-6h
质量
好
较差
药物
无
有时用
其他
6.自理情况
平时
近2天
独立
能
不能
协助
无
是
依赖
无
完全
其他
7.目前自我感觉 疼痛
8.精神情绪 □稳定 eq \o\ac(□,√)焦虑 □紧张 eq \o\ac(□,√)恐惧 □其他
9.对疾病认识 eq \o\ac(□,√)不了解 □部分了解 □完全了解
( eq \o\ac(□,√)希望了解 □不希望了解)
三.与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规 无异常
□血生化 心肌酶升高
□ECG 窦性心律 下壁导联ST段抬高
□x-ray 无异常
□其他
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