护理专业急危重症护理病历.docx

PAGE 2 PAGE 护理专业急危重症护理病历 科别 心血管内科 病室 5 住院号 106357 入院时间 2012 年 3 月 5 日 9：30时 一. 一般资料 姓名 孟宗先 性别 eq \o\ac(□,√)男 □女 年龄 76 岁 民族 汉 籍贯 河北唐山 婚姻 已婚 职业 干部 文化程度 大学 医疗费用支付方式 eq \o\ac(□,√)公费 □自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 □病人 eq \o\ac(□,√)家属□其他 入院方式 eq \o\ac(□,√)步行□扶行□轮椅□平车 入院诊断 1、冠心病 确定诊断 1、冠心病 入院原因（主诉＋现病史） 患者主因：阵发性胸闷、心悸20余年，加重4天入院。步入病房，神志清楚，精神好，情绪稳定。首次体温36.3 ℃ ，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。入院后给予内科二级护理，低盐低脂饮食，给予抗凝、扩冠，改善心脏供血治疗。 既往史 eq \o\ac(□,√)无□有 □糖尿病 年□高血压 年 eq \o\ac(□,√)冠心病 15 年□脑血管病 年□其他 家族史 eq \o\ac(□,√)无 □有 / 过敏史 eq \o\ac(□,√)无 □有 药物 / 食物 / 其他 / 嗜 好 eq \o\ac(□,√)无 □有 吸烟史 / 年 / 支/天，饮酒史 / 年 / 两/天，其他 生育月经史 月经史 / ，孕产史 / 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 平时 近2天 食欲 好 稍差 食量 6两 5两 体重 65kg 63kg 嗜好 无 无 其他 2．饮水情况 平时 近2天 量 1200ml 800ml 种类 白开水 白开水 其他 少量饮料 3．大便情况 平时 近2天 次数 1次/天 1次/2天 性状 软便 干硬 颜色 黄色 深黄色 其他 4．小便情况 平时 近2天 次数 6次/天 5次/天 量 1500ml 1200ml 颜色 浅黄 黄色 尿管 无 无 其他 5．睡眠情况 平时 近2天 时间 6-8h 5-6h 质量 好 较差 药物 无 有时用 其他 6．自理情况 平时 近2天 独立 能 能 协助 依赖 其他 7．目前自我感觉 偶感胸闷、憋气、心悸 8．精神情绪 eq \o\ac(□,√)稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 □其他 9．对疾病认识 eq \o\ac(□,√)不了解 □部分了解 □完全了解 （ eq \o\ac(□,√)希望了解 □不希望了解） 三．与护理诊断相关的辅助检查结果 □血常规 正常 □血生化 甘油三酯3.77mmol □ECG 窦性心律 ST-T改变 □x－ray 无异常 □其他 凝血四项均正常