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气胸教学查房第1页/共42页第2页/共42页病例讨论主讲人：廖勇副主任医师成员：姚海龙副主任医师、刘英飞主治医师、张晶晶、唐雨晴执业医师、规培学员及实习医师第3页/共42页 患者，老年男性，69岁。因反复咳嗽、气促10年，加重伴右侧胸痛十余天入院。10余年前常于春冬季出现咳嗽，呈阵发性发作，以晨起时为甚，咳白色粘液样痰，量少，可咳出，稍感胸闷，稍活动后症状明显，休息可自行缓解，自诉无胸痛心悸，无咯血、呼吸困难，无盗汗、畏寒发热等不适；在当地医院就诊诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，予以相关对症处理后症状好转出院。期间上述症状反复发作，断断续续住院治疗。于10天前上述症状再发加重，伴右侧胸痛，呈阵发性针刺样疼痛，咳嗽或深呼吸病史摘要：第4页/共42页病史摘要：时加重，不向其他部位放射，当时未予以重视，未做特殊处理，今晨自觉症状加重，为求治疗，遂来我院就诊，门诊以“肺心病”收入我科，患者自起病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大便未解，小便正常，近两月以来体重减轻约10kg。既往史：否认“糖尿病、高血压病”等慢性病史。否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史。个人史：有吸烟史40余年，1包/天，饮酒史10余年，2-3ml/天，现已戒酒。第5页/共42页体格检查：体温36.3℃，脉搏84次/分，呼吸32次/分，血压110/69mmHg。慢性病容，气促貌，球结膜无水肿，眼睑膜苍白，口唇无发绀，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，双肺语颤减弱，左肺叩诊呈过清音，右肺叩诊呈鼓音，左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音极低，右肺可闻及少量湿啰音。心率84次/min，心律齐，心浊音界缩小。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征（-),双下肢无水肿。第6页/共42页实验室检查：血常规（2017-7-5）：血红蛋白81g/L，白细胞9.69×109/L，其中中性粒细胞占86.5%，淋巴细胞10.1%。血常规（2017-7-8）：血红蛋白72g/L，白细胞8.92×109/L，其中中性粒细胞占88.3%，淋巴细胞7.7%。血常规（2017-7-10）：血红蛋白67g/L，白细胞9.91×109/L，其中中性粒细胞占90.1%，淋巴细胞7.0%。第7页/共42页实验室检查：胸部CT：1.右侧气胸（肺大泡破裂）2.右上肺占位 ，建议支纤镜检。3.右下肺征象：转移？感染？请结合临床及复查。大便常规、血糖、脑钠肽、血气分析均正常。第8页/共42页第9页/共42页第10页/共42页第11页/共42页第12页/共42页第13页/共42页第14页/共42页第15页/共42页第16页/共42页第17页/共42页第18页/共42页提问：根据以上病史、体查及辅助检查，考虑目前诊断？根据患者目前是否有右心衰，为什么？是否存在酸碱紊乱？第19页/共42页治疗方案：治疗上予以“头孢哌酮舒巴坦钠+克林霉素”联合抗炎，“复方甘草含片+岩白菜”止咳，“氨溴索”化痰，“奥美拉唑”护胃，“氨茶碱、沙丁胺醇”解痉平喘、补钾等对症支持治疗。“克林霉素”治疗3天后效果不明显，改“克林霉素”为“左氧氟沙星”。第20页/共42页讨论分析： 根据主要临床表现，做出诊断，并说明诊断依据。第21页/共42页考虑诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期） 慢性肺源性心脏病 （失代偿期） 肺大泡 右侧气胸 2、肺部感染 3、右上肺占位：1）肿瘤？2）结核？第22页/共42页诊断依据： 患者老年男性，69岁，反复咳嗽咳痰，有慢性肺疾病多年，有吸烟史40余年；而吸烟、慢阻肺疾病是肺大疱发生的病因之一，胸膜下肺大疱破裂可能是气胸发生的主要机制。 气胸应与其他心、肺急症（老年人和原有心、肺慢性疾病者）相鉴别。第23页/共42页鉴别诊断：1.哮喘与阻塞性肺疾病：两者均有不同程度的气促及呼吸困难，体征亦于自发性气胸相似。2.急性心肌梗死：突发胸痛、胸闷、呼吸困难等临床表现，体征、心电图、血生化检查可鉴别。3.肺血栓栓症：突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安，临床上酷似自发性气胸。4.肺大泡：位于肺周边的肺大泡，尤其是巨型肺大泡易被误认为气胸。5.其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎膈疝等，偶可有急起的胸痛、上腹痛及气促等，亦应注意与自发性气胸鉴别。第24页/共42页补充诊断：1.尿路感染：根据患者血常规+尿常规，考虑尿路感染可能，予以复查尿常规明确诊断。2.贫血查因：1）营养不良？2）消化道出血？根据患者血常规HGB结果及其体征（眼睑稍苍白）及血常规结果考虑缺铁性贫血可能大，完善大便+OB试验，排除消化道出血可能； 3.低钾血症：根据患者电解质结果，故补充此诊断（详见检查报告）。4.低蛋白血症：根据患者TP、GLB及A/G均降低，故补充诊断（详见检查报告）。第25页/共42页提问： 1.经过治疗后患者症状有所改善，根据患者病情考虑下一步治疗方案？ 2.