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合理使用质子泵抑制剂第1页/共33页 简介 适应症 现状 潜在的不良反应 质子泵抑制剂预防性使用指征 临床药师在合理使用质子泵抑制药中的作用小结 第2页/共33页 简介 质子泵抑制药(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用，是目前最有效的胃酸分泌抑制药和抗溃疡药物。临床常用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷贝拉唑。第3页/共33页 适应症 1、酸相关性疾病：消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、卓-艾综合征、胃食管反流病和上消化道出血等；2、预防各类手术应激性溃疡。第4页/共33页 现状 出现了长期大剂量或超适应症使用的不良现象，主要原因：1、对该类药物认识的局限性；2、患者的依从性；3、经济利益的驱使。第5页/共33页 潜在的不良反应 （一）对营养物质吸收的影响（二 ）增加感染的风险 （三）胃泌素升高及相关改变（四）其他第6页/共33页 潜在的不良反应（一）对营养物质吸收的影响1、影响钙的吸收 正常情况下，钙以离子状态被小肠吸收，PPIs的强力抑酸作用破坏了胃和十二指肠上段的酸性环境，使钙不能离子化而影响其吸收，导致骨质疏松，增加骨折的发生率。第7页/共33页 潜在的不良反应2、影响铁的吸收 铁盐必须在胃酸的作用下解离成可溶性的铁离子后才能吸收。同时，在酸性环境中，三价铁更容易还原为可吸收的二价铁。第8页/共33页 潜在的不良反应3、影响维生素B12的吸收 食物中的维生素B12是与蛋白质相结合而存在的，胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用使之与食物蛋白分离，理论上，抑酸治疗会影响食物中维生素B12的吸收，但实验数据差异较大。第9页/共33页 潜在的不良反应4、影响镁的吸收 短期应用PPI对镁吸收的影响未见报道，成人患者在服用PPI至少３个月后发生低镁血症，多数在服药１年后发生。第10页/共33页 潜在的不良反应（二 ）增加感染的风险 胃酸的存在使得胃内环境不适合绝大多数病原微生物生存，从而为整个消化道提供了重要的非特异性保护。PPI的抑酸作用破坏这一保护机制，可能增加感染的风险。主要表现在胃肠道和呼吸道两个方面，有研究表明长期服用PPI是肺炎、腹膜炎、耐万古霉素肠球菌定植、念珠菌血症的危险因素。 第11页/共33页 潜在的不良反应1、胃肠道感染 PPIs所致胃肠道感染的主要表现为艰难梭菌所致的腹泻。长期使用PPIs的人群，其胃内pH可达到6～7，失去胃酸屏障将导致胃内细菌定植和肠道菌群过度生长，增加胃肠道感染的可能性。 第12页/共33页 潜在的不良反应2、肺部感染 胃酸的分泌受到抑制，导致细菌过度生长，移植到上消化道，接着通过呼吸运动移位到肺部；呼吸道也存在Ｈ＋-Ｋ＋-ATP酶，PPIs能够抑制该酶改变血清黏液的pＨ值，使得呼吸道细菌易于生长，增加了肺炎的风险；抑酸药物损害中性粒细胞的功能和自然杀伤细胞的活性。第13页/共33页 潜在的不良反应（三）胃泌素升高及相关改变 胃酸和胃泌素存在明显的负反馈关系。PPIs降低胃内酸度，促进胃窦G细胞产生胃泌素，胃泌素控制胃肠道干细胞的分化，还对肠嗜铬样细胞（ECL）细胞、壁细胞以及胰腺、结肠内一些类型的上皮细胞具有促生长作用，因此，高胃泌素血症是否会导致这些细胞突变、增生、癌变的问题引起了临床的关注。第14页/共33页 潜在的不良反应1、肠嗜铬样细胞（ECL）细胞增生和胃类癌 高胃泌素血症不仅刺激ECL细胞的功能，而且也刺激其增生和胃类癌发生。第15页/共33页 潜在的不良反应2、胃息肉的风险 除ECL细胞增生之外，PPIs还被认为可能增加胃息肉的发生率。第16页/共33页 潜在的不良反应3、结直肠癌的风险 胃泌素对结肠上皮有促生长作用，因此，生物学上有理由怀疑长期使用PPIs导致的高胃泌素血症将刺激结肠上皮或其干细胞发生点突变、增生或癌变。第17页/共33页 潜在的不良反应（四）其他1、萎缩性胃炎的风险 几乎所有的慢性胃炎都与HP有关，PPIs用于治疗HP阳性的慢性胃炎时，其抑酸作用使得胃体部和胃小凹附近的pH上升，造成更适合HP生存的局部微环境，导致HP从胃窦向胃体迁移并更进一步侵入胃小凹深处。HP的深入侵袭使得它与更多胃黏膜细胞进行接触，加重炎症反应，从而加快萎缩性胃炎发展的进程。而HP阴性患者中未观察到此效应。 第18页/共33页 潜在的不良反应2、心血管事件 PPIs与氯吡格雷联用的疗效与风险是学术界争论的焦点。曾经有研究指出，与单纯服用氯吡格雷的冠心病患者相比，联用PPI者的心梗再住院或冠脉支架置入危险均显著增加。第19页/共33页 质子泵抑制剂预防性使用指征 应激性溃疡常见的高危因素 1、重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡）；2、严重烧伤（又称C