一例巨大儿经阴道分娩的个案护理.doc

XXX医院护理个案填报表 题 目： 一例巨大儿经阴道分娩的个案护理 科 室： 妇产科 汇 报 人： XXX 指导老师签名： XXX 患者 患者基本信息 姓名：XXX 住院号：XXX 西医诊断：孕2产1孕40+6周LOA单活胎 待产,巨大儿 中医诊断：晚孕 (气血平和) 入院时间：2020-8-6 出院时间：2020-08-10 一、选题（亲身护理过的个案、具有科学性、创新性、使用性） 题目 一例巨大儿经阴道分娩的个案护理 摘要 尽人皆知，是否能够阴道分娩的原因是产力、产道、胎儿和孕妇心理状态四因素的相协调和促进，而非只由胎儿体重所决定，所以产前要充分评估阴道分娩的条件，综合分析，做好有效沟通，对于具备阴道分娩条件的产妇给予试产。 导乐陪伴分娩时，助产士及时对产妇进行心理干预，疏导产妇的心理压力，安慰产妇解除紧张、 恐惧和焦虑情绪，暗示、鼓励产妇增强信心，同时实施硬膜外阻滞镇痛，有效地减轻产痛，增加阴道分娩的信心及成功率。 避免困难的阴道分娩；产前考虑为巨大儿，在产程观察过程中，如胎儿窘迫短时间内不能经阴道分娩，宫缩良好出现产程延长或停滞、宫颈水肿、胎头下降缓慢或停滞，持续性枕横位或枕后位行手转胎儿头困难，阴道干涩等，应重新估计胎儿体重及阴道分娩条件，不可强行试产，避免困难阴道助产及母儿损伤，易选择剖宫产结束分娩，提高巨大儿分娩的安全性。 主题词 巨大胎儿 疼痛 产后出血 臂丛神经损伤 前言 巨大胎儿指任何孕周胎儿体重超过4000g[1]。随着人们物质、生活水平的提高，巨大儿的发生率在逐年上升，国内发生率为7%，国外发生率为15.1%，随之伴随的产道裂伤、产后出血、新生儿窒息及产伤等并发症发生率也逐年提高[2]。但巨大儿不应作为剖宫产的常规性指征[3]，因此，深刻认识其阴道分娩的临床特点，早期预防，正确诊断及处理，对提高母婴安全，降低剖宫产率具有重要意义。有证据显示，制定团队培训方案可有助于降低肩难产相关的臂丛神经损伤的发生率［4］。 二、病例介绍 病史 患者,XXX，住院号：XXX，女 ，年龄：30岁。因“孕40+6周，要求入院待产”于2020年8月06日10时20分由门诊，拟“1孕2产1孕40+6周待产　脐带绕颈一周？”收入院。 病史介绍：患者平素月经规律，停经早期有恶心、呕吐等恶心反应，孕期规则产检，无特殊。现孕40+周，患者入院8+小时前无明显诱因出现下腹胀痛，无其他症状及不适，要求入院待产。平素体健，2019年6月在宫腔镜下行子宫息肉摘除术；2019年因“多囊卵巢综合征”在腹腔镜下卵巢打孔术（具体不详）；否认“高血压病”，“糖尿病”等病史，否认传染病史，无食物药物过敏史，无外伤史，无输血史。孕妇平素月经规则，LMP：2019-10-25，EDC：2020-07-31。2019年11月患者因月经逾期未至自测尿妊娠试验阳性。孕早期轻度早孕反应，以干呕为主，否认有发热、头痛、抽搐等不适，否认服药史，否认有毒物及放射性物质接触史。于2019-12-08至我院查【孕酮+HCG】孕酮(Prog)27.24nmol/L;β-人绒毛膜促性腺激素(Dil-β)50486mIU/ml；2019-12-14患者自觉偶有下腹痛，至我院门诊查B超示：宫内早孕，约7+周，存活，宫腔少量积液。患者口服黄体酮治疗。患者于2020-03-01始于我院孕检，（孕约19周）我院门扪B超示：宫内单活胎，孕约19周；脐动脉血流频谱测值正常范围；胎盘0级；羊水正常范围。2020-4-9我院B超示：宫内妊娠，单活胎，如孕22周+5；脐动脉血流频谱测值正常范围；胎盘I级；羊水正常范围。建议定期复查。2020-8-1我院I级产前检查B超示：宫内晚孕，单活胎；脐动脉血流频谱测值正常范围；胎盘II+级；羊水正常范围。孕期监测血压、心电图、胆酸组检、血常规、肝肾功能、B群链球菌、乙肝两对半、丙型肝炎病毒筛查、梅毒筛查、HIV筛查、妊娠期糖尿病筛查、甲状腺均未见明显异常，无创DNA均低风险。孕妇第一胎查地中海贫血及G6PD筛查未见异常（未见报告单）。现孕40+6周，妇自觉腹部偶有隐痛，不规律，无阴道流血、流液，胎动如常，要求如院待产，由门诊医师检查后拟“1孕2产1孕40+6周单活胎　脐带绕颈一周？”收入院。 患者否认“结核”等其他传染病病史；否认“心脏病、高血压病、糖尿病”等慢性病病史。否认手术史，否认外