一例导乐陪伴分娩的个案护理.docVIP

XXX医院护理个案填报表 题 目： 一例导乐陪伴分娩的个案护理 科 室： 妇产科（产房） 汇 报 人： XXX 指导老师签名： XXX 患者 患者基本信息 姓名：XXX 住院号：XXX 西医诊断：1.孕1产0孕40+1周LOA宫内单活胎临产,正常妊娠监督 中医诊断：1.晚孕 (气血平和) 入院时间：2020-09-13 05:00 出院时间： 一、选题（亲身护理过的个案、具有科学性、创新性、使用性） 题目 一例导乐陪伴分娩的个案护理 摘要 目的：探讨焦虑情绪孕妇在产程中应用导乐结合自由体位的护理措施的效果 方法：通过对1例足月在产程中出现焦虑情绪孕妇提供导乐分娩支持的护理过程进行回顾性分析，总结其中采取的护理措施及护理体会。 结果：产妇及新生儿结局良好，产妇对分娩过程及结局表示非常满意。 结论：导乐分娩为孕妇提供人性化、专业化的服务，让孕妇在舒适、母婴安全的状态下顺利自然分娩。 主题词 导乐分娩、焦虑、枕后位 前言 分娩是一个持续时间长，影响因素繁杂，并伴有剧烈疼痛等诸多不适的生理过程，临床工作中发现较多孕产妇因过分害怕宫缩疼痛，担心胎儿安危等因素影响，分娩过程中常伴有焦虑情绪[1],可直接影响产程正常进展及母婴结局[2]。因此，探寻一种积极有效的助产模式极为重要。导乐分娩理念以 “人文关怀”为中心，强调患者的价值与需求，具有人性化、温馨化等方面优势，符合医学伦理原则，因此被广泛用于临床产科护理，效果满意。 二、病例介绍 病史 孕妇XXX，女，27岁，住院号XXX，因“停经40+1周，下腹阵痛2+小时。”于2020年9月13日05时00分入院。 现病史：孕妇平素月经规律，LMP：2019-12-5，EDC：2020-9-12，定期产检，孕期体重增加8.4kg。 体格检查：神清，精神可，步行入院，体查合作，对答切题，无阴道流液，无肛门坠涨感，无心悸等不适。 专科检查：宫高35cm，腹围100cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，宫缩强度中；20-30秒/5-6分钟，阴查：宫颈管消退100%，胎膜存，宫口开3cm，头先露，S-3，胎儿估重约2.73kg。宫颈评分：8分，风险评估绿色。 辅助检查：2020-1-29外院B超:宫内孕约7+周，存活。2020-3-5外院彩超示：宫内妊娠，单活胎，宫内孕约13周，NT检查正常（1.8mm）。孕期行无创DNA提示低风险，查地中海贫血、G6PD、OGTT、肝肾功、甲功、免费母婴感染三项、丙肝、胆汁酸、心电图、三维彩超检查未见明显异常。2020-09-5本院B超示：宫内晚孕，单活胎。脐动脉血流频谱测值正常范围。胎盘II级。羊水正常范围。 入院诊断：孕1产0孕40+1周LOA宫内单活胎临产,正常妊娠监督 治疗经过 时间 经过 2020-9-13 05：05 阴查：宫口开3cm，先露s-3，胎膜未破，送入产房试产。 06:15 产妇自诉腰骶部疼痛，予黄豆袋热敷腰骶部，指导分娩球运动。胎监结果：I级。 09:00 阴查:宫口开5cm，先露s-2，胎膜未破，产妇出现焦虑情况，自诉“疼痛难忍，要求剖宫产”，助产士安慰产妇，指导产妇自由体位结合导乐陪伴分娩。 11:00 阴查：宫口开5cm，胎监提示宫缩强度弱，考虑产程进展缓慢、继发宫缩乏力，为加强宫缩，协助医生行人工破膜术，在宫缩间歇期，用止血钳钳破羊水囊后，见清亮羊水流出，量约20ml，等待下一次宫缩，未触及条索状物质，LOP位，胎监结果：I级。 11:30 胎方位LOP，指导产妇运用自由体位活动纠正胎方位，促进产程进展。 13:00 阴查：宫口开7cm，先露s+1，胎方位LOA,产妇自诉疼痛难忍，予水疗缓解疼痛。 13：30 阴查：宫口开全，先露s+3，产妇自主用力。 14:05 顺产分娩一足月活女婴，新生儿体重2.89kg，阿氏评分均为10分，胎盘自然娩出，胎膜少许残留，产时出血100ml。 产程时限 第一产程9时30分，第二产程0时35分，第三产程0时5分，总产程10时10分。 产后诊断 1.分娩时Ⅰ度会阴裂伤；2.胎膜滞留不伴出血；3.孕1产1孕40+1周LOA，头位顺产；4.单一活产（女婴）。 2020-09-14 08：30 产后病房随访，产妇精神佳，已掌握母乳喂养，产妇对医护人员服务满意，对我们表示很感激。 三、护理方法与经过 护理评估 生命体征：T： 36.5℃，P：85次/分，R:20次/分，BP