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职工、居民医保患者外伤申报表
伤者姓 名
性另U
年 龄
外伤 时间
年 月外 伤
日 时地 点
伤位 fr Rr 夕剖
2个受伤见证 人姓名、电话、 身份证号码
就诊 时间
生日FI 时 就诊 口自送口 “120”急救 口“110”出
年月 7 方式 □其它（出租车）或朋友送院
外伤原因及经过：
本人对所陈述受伤经过的真实性负责口填报人：
接诊医生签字盖章：
填报 人 情况
姓名
关系
联系电话
住址
身份证号码
居委会或村委会核实结果：
签字： 居委会或村委会盖章：
需要医保局调查受伤原因及经过口
不需要医保局调查受伤原因及经过口 主管医生意见：
主管医生核实签字盖章：
年 月 日
医疗组长或科主任意见：
字盖章：
年 月 日
医保局调查结果：
签字：
年 月 日
注：1.如需医保局医保局调查受伤原因及经过的，请入院48小时内复印入院记录到 医保办盖章，再到医保局签章；不需要医保局协助调查的，不到医保局填写最后一 项。2.此表格仅限于外伤、烧伤、烫伤、中毒患者填写，请入院48小时内（节假日 顺延）填好后，复印入院记录（医生签章）及出诊记录（120送来患者）后到医保办 办理医保登记。
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