中国药物滥用防治协会团体会员单位申请表.docxVIP

中国药物滥用防治协会团体会员单位申请表 单位名称 （盖章） 地 址 邮 编 电话 传真 电子信箱 网址 法定代表人 性别 职称 联系方式 科室负责人 性别 职称 联系方式 审批部门 监管部门 机构类型 （划 “V”） 独立机构 （ ） 精神病院内设置病房 （ ） 综合医院内设置病房 （ ） 其它医疗机构内设置病房 （ ） 强制戒毒所内设置自愿戒毒病房（ ） 其它 （ ） 机构性质 （划 V） 非营利性 （ ） 营利性 （ ） 所有制类型 （划 “V”） 全 民 （ ） 股份制 （ ） 集 体 （ ） 私企 （ ） 上级主管部门 成立时间 编制床位数 实际开放床位数 在岗工作人数 在岗卫生技术人员数 对协会工作建议（可另附纸） 与协会联系人 姓名 务称 电 话 电子信箱 填表日期2017年 月 日