过敏性紫癜性肾炎.docVIP

第二节、过敏性紫癜性肾炎 ? ? 过敏性紫癜（anaphylatic purpural）又称Schonlein-Henoch紫癜（SHP），是一以全身性小血管损害为主要病理基础的临床综合征，最常侵犯皮肤、胃肠道、关节和肾脏。本病好发于儿童及青少年，平均发病年龄5~6岁，发病高峰3~17岁，男女比例5：1。发作有一定季节性，以春秋两季居多。 一、病因与发病机制 ? SHP的发病机制尽管至今仍不完全清楚，但目前已明确是一种由含有IgA的循环免疫复合物沉积于全身多处小血管和毛细血管引发的免疫复合物疾病。研究发现，免疫复合物含有多聚IgA亚型IgA1和参与迟发反应的补体成分。此外，从病人血清冷球蛋白中亦检测到备解素、C3，部分病人血清备解素水平降低，提示在本病中补体最终是否参与肾小球的损害过程。循环多聚IgA免疫复合物的存在，IgA在肾脏、皮肤、胃肠道等处的沉积以及同种肾移植后病情复发等情况，均提示本病是一种系统性疾病。但是，IgA免疫复合物和各种IgA抗体在疾病过程中的具体的明确的作用还不甚清楚。因为在慢性肝病等无明显临床肾小球损害的其他疾病中亦可出现IgA沉积。补体活化、血小板活化和凝集、细胞因子、生长因子等因素可能均参与了本病的发生。T细胞活化异常亦可能参与SHP的发病机制。SHP和IgA肾病的关系还不十分清楚，但相似的肾脏组织学改变和免疫学异常提示本病和IgA肾病在肾脏损害方面可能具有共同的机制。此外，SHP和IgA肾病可见于同一家族的不同成员和腺病毒感染后的单卵双生的双胞胎中。 ? SHP病因尚未完全清楚，少数病人与食物、药物、化学物质接触、昆虫叮咬有直接关联。多数患者发病前1~3周有上呼吸道感染史，但不足三分之一的患者能找到链球菌感染证据，多数查不到相关的抗原。可能与本病有关的感染因素有水痘病毒、麻疹病毒、腺病毒、甲肝及乙肝病毒、耶尔辛菌、志贺菌、支原体、链球菌和HIV感染等。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 二、病理改变 ? 皮肤病理显示真皮层微血管和毛细血管周围的白细胞浸润、管壁纤维素样坏死、渗出、间质水肿、可有微血栓形成。 ? 光镜下，SHP的 肾脏病理改变与IgA肾病相似。典型的肾脏病理改变是系膜增生性肾小球肾炎，多表现为局灶性系膜增生或节段性硬化，部分表现为弥漫性系膜增生，少数严重病例表现为新月体性肾炎。严重病例肾小球出现多形核细胞和单核细胞浸润。单克隆抗体染色显示，SHP的肾小球中单核细胞核巨噬细胞以及CD4,CD8T细胞数目明显增多。免疫荧光显示系膜区有IgA（主要是IgA1）、补体沉积。 ? 根据肾脏损害的病理特点和预后，国际儿童肾脏病研究会（ISKDC）对本病的组织病理进行分类如下： ? Ⅰ：微小病变 ? Ⅱ：只有系膜增生 ? Ⅲ：（a）局灶性或（b）弥漫性系膜增生，其中有新月体形成或节段性血栓形成、坏死或硬化的肾小球少于50% ? Ⅳ：（a）局灶性或（b）弥漫性系膜增生，其中有新月体形成的肾小球达50%~75% ? Ⅴ：病理变化同Ⅲ和Ⅳ，有新月体形成的肾小球超过75% VI：膜增生性病变 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 三、临床表现 （一）肾外表现 ? 多数病人在发病1~3周有上呼吸道感染史，发病急剧，早期可表现为头痛、纳差、不规则发热等、但多数以皮肤紫癜为首发症状。 ? 1、皮疹? 典型皮疹初起为散在的小荨麻疹，数小时内消退，变成粉红色斑丘疹，颜色渐深，变为暗红，斑疹逐渐扩大，融合成片，压之不褪色，渐变为紫色、棕色而消退，不痛，偶有痒感。常分批出现，对称分布，好发于臀及四肢，尤以双下肢伸面更多见。一般1~2周内消退，不留痕迹，也可迁延数周至数月。常伴有其他皮肤过敏现象，如荨麻疹、红斑、血管性水肿、表皮坏死、溃疡，皮疹可反复出现。 ? 2、胃肠道症状? 90%小儿及50%成人有胃肠道表现，多为剧烈的腹部绞痛，以脐周和下腹为主，伴恶心、呕吐、呕血及便血，易误诊为急腹症，但通常无腹膜刺激征。儿童易并发肠套叠，有时可出现肠梗阻和肠穿孔。 ? 3.关节表现? 50%左右患者有非游走性多关节通，以膝、踝、肘、腕、髋及手指关节常见。大多在皮肤紫癜后发作，数天后消失，不遗留关节畸形。 ? 4.其他? 不足10%的患者可出现头痛、精神症状、感觉异常、颅神经麻痹等。可有咯血、哮喘及呼吸困难。 （二）肾脏损害 ? 可见于22%~60%的患者。一般于紫癜后4~8周出现，少数为数月之后，个别也可在皮疹前或出疹2年后。最常见表现是孤立性血尿，蛋白尿多属轻微，亦可发生大量蛋白尿而表现为肾病综合征。少数病人因发生急进性肾炎综合征而出现肾功能在短期内急剧恶化。相当部分病人伴有高血压和水肿。 ? SHP肾脏损害常分为以下临床类型：① .无症状血尿和（或）蛋白尿综合征，占50%;②.急性