开腹胆囊切除手术知情同意书.docVIP

同江市中医医院 开腹胆囊切除手术知情赞同书 患者姓名：  性别：男  年纪：56  岁  床号：  512-2  病案号：  0018270 因患： 需要实行 拟行麻醉：  制定手术时间：  年代  日 手术负责人：  术者：  助手： 手术潜伏风险和对策： 医生见告我以下手术可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的手术式依据不 同病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可 与我的医生议论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 术后可能发生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡； 如术前患心脏病或隐性心脏病，糖尿病、高血压等，可能在术中，术后突发； 术中损害神经、血管及周边组织、器官等，如肝脏、腹腔大血管、胆道损害等； 术中牵涉胆囊出现胆心反射，惹起心脏骤停，术中如粘连重，手术可能困难； 术后胆瘘、肠瘘、胰瘘； 术后胰腺炎发生； 术后逆行性感染、肝脓肿； 术后胆道感染、腹腔感染、腹盆腔脓肿； 术后胆道系统出现结石； 应激性溃疡、胆道出血； 胆囊切除术后综合征（长久腹泻、痛苦症状不缓解）； 术后肠粘连严重时惹起肠阻塞； 患者自己有窦性心动过缓、慢性浅表行胃炎，术中术后可引发甚至加重； 术后切口出血、血肿、脂肪液化、感染化脓、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成，假如术后切口味染、脂肪液化，切口将缓期愈合，需要将切口敞开，用医用纱布条引流切口内的溢出液，切口的愈合过程需要很长的时间； 脂肪栓塞：严重者可致昏倒及呼吸衰竭，危及生命； 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 心脏病发症：心律失态、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 尿路感染及肾衰； 血栓性静脉炎，致使肺栓塞、脑栓塞； 水电解质均衡杂乱； 引发原有疾病恶化； 术后病检结果若为恶性可能再次手术或放化疗等协助治疗，术后病理报告与术前诊疗不符； 术前其余不行料想的并发症； 4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。 5.我理解术后假如我的体位不妥或不遵医嘱，可能影响手术成效。 患者知情选择 见告患者可选择在上司医院行腹腔镜治疗，但患者要求在同江市中医医院行开腹胆囊切除术，拒绝转上司医院，全部结果自负； 我赞同同江市中医医院医生的办理方法； 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未获得操作百分之百成功的承诺。 我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。 患者署名  署名日期  年  月  日 患者家属署名  与患者关系 署名日期  年代  日 医生陈说 我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。 医生署名署名日期年代日