侵袭性真菌感染及药物治疗.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 宿主因素 临床特征 微生物 检查 组织 病理学 组织病理学仍是诊断的“金标准” IFI定义的四个组成部分 第三十页，共五十八页，2022年，8月28日 　级别　 宿主因素　临床特征 　微生物学 组织病理学 确诊　　　　＋　　　　＋　　　　＋　　　　＋ 临床诊断　　＋　　　　＋　　　　＋　　　　－ 拟诊　　　　＋　　　　 －/+　　　　 －/+　　　 － IFI诊断的三个级别 第三十一页，共五十八页，2022年，8月28日 确诊 （Proven） 临床诊断 （ Probable） 拟诊 （Possible） IFI诊断的三个级别 第三十二页，共五十八页，2022年，8月28日 侵袭性真菌感染治疗策略 预防用药 经验性治疗 抢先治疗 目标性治疗 高危患者 拟 诊 临床诊断 确 诊 感染 过程 临床预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略 中华内科杂志。2007;46。 第三十三页，共五十八页，2022年，8月28日 侵袭性真菌感染IFI高危患者 1、存 在 免疫功能抑制的患者（详见后） 2、艾滋病和其他免疫缺陷 3、长期大量广谱抗生素和/或皮质激素的应用 4、长期留置插管 5、糖尿病 6、恶性肿瘤 7、静脉药瘾者 8、严重疾病（严重烧伤、创伤、G-杆菌脓毒症 ） 第三十四页，共五十八页，2022年，8月28日 存 在 免 疫功能抑制的证据（一） ①存 在 免 疫功能抑制，具备下述情况之一: Ⅰ. 中性 粒 细胞缺乏(0.5x109/)L且持续10d以上； Ⅱ. 之 前 60d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10d; Ⅲ. 之 前 30d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或 放疗口服免疫抑制剂2周或静脉化疗2个疗程; Ⅳ. 长 期 应用糖皮质激素(静脉或口服相当于泼尼松 0.5mg·kg体重/d以上2周)。 第三十五页，共五十八页，2022年，8月28日 存 在 免 疫功能抑制的证据（二） ②高 危 的 实体器官移植受者: Ⅰ. 肝移植伴有下列危险因素:再次移植、术中大量输血、移植后早期(3d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等。 Ⅱ. 心 脏 移植伴有下列危险因素:再次手术、巨细胞病毒(cMV)感染、移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等。 Ⅲ. 肾 移 植伴有下列危险因素:年龄04 岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。 Ⅳ. 肺 移 植伴有下列危险因素:术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等。 第三十六页，共五十八页，2022年，8月28日 IFI治疗4阶段-（1）预防治疗 为高危患者，如存在免疫缺陷（中性粒 细胞＜1000/mm3.HIV/AIDS.使用免疫 抑制剂的骨髓或器官移植患者，肿瘤化 疗等）。长期应用皮质激素，重症监护 ，大型手术后等。在IFI的临床症象出现 前采取的抗真菌治疗措施。 预防治疗 高危但没有临床症状 第三十七页，共五十八页，2022年，8月28日 I F I 临 床 特 征 1、 主 要 特征：存在相应部位感染的特殊影 像学改变的证据。晕轮征（halo sign）和新 月形气影（air crescent sign）。 2、 次 要 特征：满足下述可疑感染部位的相 应症状、体征、至少1项支持感染的实验室证 据(常规或生化检查)3项中的2项。 第三十八页，共五十八页，2022年，8月28日 肺部CT表现的演变 晕轮征（halo sign） 图1 d0 图2 d3 第三十九页，共五十八页，2022年，8月28日 肺部CT表现的演变 新月形气影（air crescent sign） 图3 d10 第四十页，共五十八页，2022年，8月28日 曲霉菌肺病CT影像的动态演变 d0 d3 d7 d14 晕 轮 征 96% 68% 22% 19% 新 月 征 0 8％ 28％ 63% 第四十一页，共五十八页，2022年，8月28日 微生物学检查 （1）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性； （2）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）； （3）未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型； （4）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105/ml）； （5）更换尿管前后两次获得的两