PEP孤独症儿童心理教育量表评估报告.docxVIP

P E P 心 理 教 育 量 表 - - 评 估 报 告儿童姓名： 出生日期： 实际年龄： 发展年龄： 范 围 项目 总分 已有能力 （P 分） 部 分 能 力 （E 分） 简要评价 功 模 仿 能 知 觉 发 小肌肉 展 大肌肉手眼协调认知理解 认知表达 评分合计 16 13 16 18 15 26 27 131 优势: 劣势： 行 R 情感关 为 系 12 评分：A M S 表 M 游戏及 8 现 兴趣 S 感觉反 12 应 L 语言异 11 常 评分：A M S 评分：A M S 评分：A M S 教育训练纲要： 部分能力未达到的能力范 围已有能力（P 部分能力 未达到的能力 范 围 已有能力（P 分） （E 分） (F 分) 功 模 仿 I 能 发 知 觉 P 展 小肌肉GM 大肌肉FA 手眼协调 EH 认知理解 受试者合作程度： 评估员： 评估日期： 儿童姓名： PEP 心理教育量表--评估总结 评估日期： 评估员： CP CP 认知表达 CV 行 R 情感关系 为 M 游戏及兴 表 趣 现 S 感觉反应 L 语言异常 家庭养育环境及家长期望: PEP 心理教育量表—测试项目 测试员 发展评分： 第 一页 姓 项目 名 ： R M S L 项 I P FM GM EH CP CV 出 生 日 期 ： 1 8 1 1 总 16 13 16 18 15 26 27 总分 2 2 1 测 A 试 时 间 ： P 性 M 别 ： E 年 龄 ： F S偏用：利眼利手利足 S 偏用：利眼 利手 利足 合计: A M S 合计：P E F 发 展 品戏 关 喜 情感 情 感 好 物 反 应 异 常 模 仿 知 觉 动 作 动 作 协 调 表 现 认 知 R M S L I P FM GM EH CP CV 1 2 3 4 项目及任务 泡泡瓶 拧开泡泡瓶盖 吹泡泡 目光追随泡泡移动 目光追视跨越中线 三个触摸块 不适当的考察 （无/轻/重） 万花筒 操作万花筒 表现出使用惯用眼：右 左无 手按铃 按两次: 第一次 第二次 胶泥及竹棒 手指插入胶泥 抓握竹棒 (若 12=P,给 P) 搓胶泥 用胶泥做碗 手偶及动物叫声13.操作手偶 模仿动物叫声 利用物件模仿做动作(3): 喂食 饮水 刷牙 抹 目编 感 语 号 觉 言 细 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5  手 认 口粗 眼 知 语 鼻 指出手偶的身体部位(3)： 1 眼 耳 鼻 6 嘴 指出自己的身体部位(3) 1 眼 耳 鼻 7 嘴 例 小计：A 小计：M  图 R M S L 得分 P 得分 E  I P FM  CP GM EH CV PEP 心理教育量表—测试项目 第二页 行 为 表 现 能 力 发 展 游 项 品 目 关 关 喜 感 语 号 手 认 口 系 及 觉 言 细 粗 眼 知 语 情 好 反 异 模 知 动 动 协 表 认 感 物 应 常 仿 觉 作 作 调 现 知 ( 若 R M S L 1 I P FM GM EH CP CV 8 材料及任务 与手偶作复杂的交往游戏 13=F,给F) 几何形状拼版 1 指出拼板位置（3）:圆形_ 方形 9 _ 三角形 完成拼板（3）: 圆形 正方形 2 三角形 0 说出形状名称 3): 圆形 正方 2 形 三角形 1 挑选形状 (3): 圆形 正方形 2 三角形 2 四件式拼板 拼出图形(4): 小鸡 雨伞 蝴 2 蝶 梨子 3 跨越中线，取拼块(1) 2 4 大小拼板:手模型 指示出拼块的正确位置 (3):大 2 中 小 5 2 26.完成拼板(3): 大 中 小 6 说出物件大小(4): 第 1 次: 大 小 2 7 第 2 次:大 小 挑选大小物件（4）第 1 次：大 2 小 8 第 2 次：大 小 [相连拼图：猫] 指示出拼块应放的位置（ 4）* 2 自行/示范, 9 完成块数： （若 23=F，给 F） 紧扣拼块（4）: 紧扣 块（若 23=F，给 F） 3 0 [6 块拼图：牛] 31、完成拼图（6） *自行/需示 3 范 （若 23=F，给 F） 完成块数： 1 [颜色碟及积木] 在碟上将颜色积木配对（5） 3 2 红 黄 蓝 白 绿 不明白指示？示范？ 说出颜色名称（5） 3 3 红 黄： 蓝： 白： 绿： （积木） 34、挑选颜色（5） 3 4 红 黄 蓝 白 绿 （纸碟） [响板] 35、聆听及转向响板声 3 5 36、对响板声的反应: *无反应/ 3 怪异反应 6 例 小计：A 小计：M 小计：S 图 R