急性心包炎讲课幻灯片.pptxVIP

急性心包炎讲课幻灯片第1页/共28页 2主要内容心包的解剖和生理病因学病理解剖病理生理学临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗第2页/共28页 3心包的解剖和生理第3页/共28页 4病因学 特发性 感染性免疫-炎症性 肿瘤性 放射性心脏手术后早期创伤仪器和操作相关其他第4页/共28页 5病理解剖纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎心肌心包炎缩窄性心包炎第5页/共28页 6病理生理学 渗液急速或大量蓄积 心包腔内压力上升 心室舒张期充盈减少，心搏量降低 机体的代偿机制（ 静脉压 、心肌收缩力、心率、小动脉阻力） 心室的充盈增加，射血分数提高，心排量增加，血压维持 心包渗液继续增加 心包腔内压力进一步增高达到左室舒张压水平 射血分数下降，心排量下降，动脉压下降至循环衰竭第6页/共28页 7病理生理学第7页/共28页 8临床表现症状 1.胸痛 ：发生机制、疼痛性质、部位、放射、加重及减轻因素 2.呼吸困难 3.全身症状 第8页/共28页 9体征 1.急性纤维蛋白性心包炎: 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎最特异体 征,具有确诊价值 发生机制、性质、部位、强度、持续时间 第9页/共28页 102.急性渗出性心包炎 （1）心脏 ①心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音 ②心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及 ③心音低而遥远 （2）Ewart征（左肺受压迫征象）（3）Rotch征：胸骨右缘第3~6肋间出现实音（4）体循环淤血：颈静脉怒张，肝肿大，腹水和下肢浮肿 第10页/共28页 113.心脏压塞征象 ①静脉压显著升高，颈静脉怒张 ②血压下降：收缩压下降，舒张压不变，脉压减小甚至休克 ③奇脉 ④急性大量心包渗液体征 Beck三联征：血压突然下降或休克，颈静脉显著怒张，心音低弱遥远第11页/共28页 12辅助检查心电图（表1） 可表现为: ST段呈弓背向下抬高，T波改变； PR段移位 ； QRS波低电压 ；电交替 ；无病理性Q波X线（图3）超声心动图 （图4）磁共振显像 或CT（图6）心包穿刺 心包穿刺适应症：心脏压塞及未能明确病因的渗出性心包炎心包镜 其他 第12页/共28页 13表1 急性心包炎各阶段心电图动态演变阶段 持续时间 心电图表现 1234数天～2周 1~3周3周~数周数周~3月P-R段:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、 V4～V6压低, aVR 、V1导联抬高ST段： Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、 V2～V6导联抬高，aVR 、V1导联压低ST段逐渐正常化，T波电压降低、变平T波倒置T波逐渐正常化或回到等电点第13页/共28页 14图1 急性心包炎1例，可见广泛 ST 段抬高和PR段压低第14页/共28页 15心包积液致电交替第15页/共28页 16图3 胸片：大量心包积液导致心影增大呈烧瓶状第16页/共28页 17图4 二维超声心动图显示心包积液第17页/共28页 18图5 心包积液伴心脏压塞的二维超声心动图胸骨旁长轴切面，箭头示右室前壁舒张期塌陷第18页/共28页 19图6 CT平扫显示心包积液环绕心脏周围 第19页/共28页 20诊断和鉴别诊断确定有无心包炎 鉴别诊断:1.与其他原因引起的心脏扩大的鉴别 (表2) 2.特发性心包炎与急性心肌梗死鉴别 3.与急腹症鉴别 4.与主动脉夹层分离鉴别 第20页/共28页 21病情严重程度的评估 心脏压塞如收缩压〈100mmHg，脉压〈20mmHg，吸气时收缩压下降幅度达呼气时脉压的50%以上，静脉压〉20cmH2O，特别是伴有严重心律失常，心功能不全或休克时，均提示病情危重病因诊断 :常见的急性心包炎的鉴别诊断（表3） 第21页/共28页 22表2 渗出性心包炎与心脏增大的鉴别渗出性心包炎 心脏增大 心尖搏动 位于心浊音界内或不明显 与心浊音界左缘一致 心浊音界 随体位变化移动浊音 不随体位变化 心音 低而遥远，除风湿性者可伴有杂音外，一般无杂音 心音常清晰，常伴有杂音 奇脉 有无X线检查 心影呈三角形或烧瓶形，肺野清晰 心影呈球形或靴形，肺野淤血 心电图 低电压，多导联T波倒置或平坦 有心室肥厚的图形 超声心动图 心脏外周有液性暗区 显示房室扩大或肥厚 收缩时间间期 正常 异常第22页/共28页 23急性特发性 结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合症病 史 起病前1~