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2023年市政公用及城市轨道交通工程
质量通病防治试点申报书
试点项目名称：
申报单位（盖章）：
项目所在地区：
申报时间：
青岛市市政公用工程质量安全监督站 制
项目名称
项目地址
项目类型
□公用工程 □市政工程
口城市轨道交通工程
申报单位名称
试点项目负责人
职务
电话
一、项目工程概况
工主要防治方向
（从建设内容、目标、管理等角度介绍）
三、工作实施计划
（开始时间、完成时间，按月填写阶段性目标和任务）
注：阶段性目标、任务最晚填报到11月四、试点项目申报单位概况
申报单位概况（包括申报单位人员组成、技术力量状况等）
五、项目主要参建单位
建设单位
勘察单位
设计单位
监理单位
其他单位
注：此栏可根据其他单位参与情况填报，可增加
申报试点项目监理单位意见
申报试点项目建设单位意见
盖章：
年 月 日
盖章：
年 月 日
区（市）监督机构意见
盖章：
年 月 日
注：市直管项目由具体监督科室及分管领导签字确认
市级监督机构意见
盖章：
年 月 日
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