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内科 护理查房 第1页/共40页 病 例 22床 张某 男 71岁 住院号 :53913 第2页/共40页 诊断： ①风湿性心脏病、心脏扩大、房颤心律、 心功能Ⅲ级、 ②肺部感染 入院后作ECG回示： 房颤心律，HR:106次/分 第3页/共40页 患者神志清楚，精神极差，急性病容，因“咳嗽、咯痰、 胸闷、心悸、少尿4天” 于2010年10月14日16:20由轮椅推入病房，即通知医生，查T37.5 P86 R24 BP150/80,自诉受凉后致咳嗽、咳较多白色黏痰（量约5-6ML/日），易咳出。感胸闷、心悸、喘息、不能平卧、伴尿少。查：颜面浮肿、口唇、甲床明显紫绀，双下肢呈轻度凹陷性水肿。 入院后遵医嘱予内科常规Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，半卧位，持续心电监护、血氧饱和度监测，持续吸氧2L/min，长期治疗予静滴头孢替安、单硝酸异山梨酯、果糖，口服拜阿司匹林、双氢克尿塞、安体舒通，以抗炎、扩血管、营养心肌、利尿及对症支持治疗。 第4页/共40页 入院后急查血常规： 血小板64 109 / L ↓ (100-300)109 / L 淋巴细胞数0.6 109 / L ↓(0.8-4 ) 109L 淋巴细胞比率7.9 % ↓ (20~40 )% 中性细胞比率82.2 % ↑(45~77)% 第5页/共40页 生化回示结果： 谷丙转氨酶 81 u （5~50）↑ 谷草转氨酶 118 u （5~50）↑ 谷氨酰转肽酶 102 u （5~50）↑ 乳酸脱氢酶 271 u （109~245）↑ 低密度脂蛋白胆固醇 1.51 mmol/L （2.07~3.1）↓ 尿素氮 7.16 mmol/L （1.79~7.15）↑ 肌酐 151.0 umol/L （44~133）↑ 尿酸 709.0 umol/L （155~428）↑ 氯 93.3 mmol/L （95~108）↓ 铁 3.0 umol/L （6~27）↓ 二氧化碳结合力 29.9 mmol/L （20~29）↑ 第6页/共40页 10月19日复查生化回示： 总蛋白 59.0 g/L （60~84）↓ 白蛋白 32.9 g/L （34~54）↓ 谷草转氨酶 59 u （5~50）↑ 碱性磷酸酶 116 u （34~114）↑ 谷氨酰转肽酶 90 u （5~50）↑ 肌酸激酶 30.0 u （35~232）↓ 低密度脂蛋白胆固醇 3.36 mmol/L （2.07~3.1）↑ 尿素氮 8.62 mmol/L （1.79~7.15）↑ 尿酸