两性霉素B脱氧胆酸盐临床合理应用专家共识（最全版）.docxVIP

两性霉素 B 脱氧胆酸盐临床合理应用专家共识(最全版) 摘要 两性霉素 B(AmB) 是目前临床上抗真菌谱最广，活性最强的抗 真菌药物，尽管有多种脂质制剂上市，极大地降低了两性霉素B 脱氧 胆酸盐 (AmBd) 的不良反应，但价格昂贵。因此，在我国 AmBd 在 未来很长的一段时间内仍有重要的临床地位。为了提高 AmBd 临床疗 效，降低毒副反应，编写组邀请国内该领域知名专家就 AmBd 的抗菌 特性、药动学特点、给药方案、临床应用、不良反应防治等方面达成 了共识，规范AmBd 的临床应用。 两性霉素 B(amphotericin B,AmB)为多烯类抗真菌药物，与 真菌细胞膜上的麦角甾醇结合，在细胞膜上形成微孔通道，使细胞膜 通透性增加，细胞内重要物质如钾离子、核苷酸、氨基酸等外漏，同 时 ，AmB 还可以通过一连串的氧化反应使细胞膜脂质过氧化，引起真 菌细胞氧化性损伤，从而导致真菌细胞死亡。 AmB 是目前临床上抗真 菌谱最广、活性最强的抗真菌药物，其主要剂型有两性霉素 B 脱氧胆 酸盐 (amphotericin B deoxycholate,AmBd)和两性霉素 B 脂质 制剂：包括脂质体 (L-AmB)、 脂质复合物 (ABLC) 和胶体分散体 (ABCD, 即硫酸胆固醇酯)3种剂型。目前我国已上市的脂质制剂有 L-AmB 和国内自主研发的胶体分散体。脂质制剂的抗真菌特性和 AmBd 类似，主要是降低了不良反应尤其是肾损伤的发生率，但价格 昂贵。 AmBd 抗真菌作用强、抗菌谱广、价格较低，在未来很长时间 内在抗真菌治疗领域仍有重要临床地位。且其不少毒副反应是由不规 范使用导致的。为此，中国医药教育协会感染疾病专业委员会和中华 医学会细菌感染与耐药防控专业委员会共同组织专家，在综述国内外 文献的基础上，经认真讨论，形成共识。重点阐述 AmBd 的抗菌特性、 药动学特点、给药方案、临床应用、不良反应防治等，希望提高 AmBd 的临床疗效，降低毒副反应，规范 AmBd 的临床应用。 一、AmB 药敏折点和抗真菌活性 AmB 的药敏试验可采用微量肉汤稀释法或 E 试验法检测最小抑菌 浓度 (minimum inhibitory concentration,MIC),美国临床与实 验室标准化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI) 未建立 AmB 的药敏折点，部分菌种可参考流行病学折点 (epidemiological cutoff value,ECV)区分野生株和非野生株(表 1)[1-4]。2020年欧洲药敏试验联合委员会( European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing ,EUCAST )推荐白念珠菌、 光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、都柏林念珠菌、热带念珠 菌、新型隐球菌、烟曲霉、黑曲霉对AmB 的药敏折点： MIC≤1 mg/L 为敏感，1mg/L 为耐药[5]。 AmB 的 MIC 值与临床疗效相关性 的数据有限，通常认为 MIC≥2 mg/L与治疗失败相关。 表1部分真菌的AmB流行病学折点(ECV)和MIC分布(MIC,/MIC,) 菌名 ECV(μg/ml) MIC、/MIC(μg/ml) 菌名 ECV(μg/ml)MICMIC(μ/m) 拟平滑念珠菌 2 皮炎芽生菌 0.125/0.5 似平滑念珠菌 1 球孢子菌 0 5/0 5 乳酒念珠菌 2 副球孢子菌 0.15/0.5 季也蒙念珠菌 2 0.5/1 马尔尼菲篮状菌 0.125/0.5 葡萄牙念珠菌 2 1/2 申克孢子丝菌 0.5/1 耳念珠菌 0.5/2 茄病镰刀霉 16/32 格特隐球菌(VGI) 0.5 0.25/0.5 尖孢镰刀霉 8/16 黄曲霉 4 1/2 多育赛多孢霉 16/32 土曲霉 4 2/2 尖端赛多孢霉 2/8 根霉 1/2 外瓶霉 0.5/1 毛霉 0.25/1 链格孢霉 0.5/4 横梗霉 0.25/0.5 枝孢霉 1/4 组织胞浆菌 0.25/0.5 离蜻孢霉 0.25/0.25 注：AmB为两性霉素B;MIC为最小抑菌浓度；MIC,/MIC。为能抑制50%或90%受试菌所需MIC值；欧洲药敏试验委员会(EUCAST)没有 推荐真菌折点，美国临床和实验室标准协会(CLSI)推荐了部分真菌流行病学折点(ECV);-为无流行病学折点 AmB 抗真菌谱广，对大部分曲霉、念珠菌、隐球菌和毛霉等具有 很强的抗菌活性，对许多暗色真菌以及双相真菌如马尔尼菲篮状菌、 荚膜组织胞浆菌、球孢子菌及皮炎芽生菌等也有很好的抗菌活性